Gemäß § 197a Abs. 2 SGB V kann sich jede Person mit Hinweisen an die "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ wenden, die bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband eingerichtet wurden.
Die Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten.
Ergibt die Prüfung, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, insbesondere Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen, soll unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichtet werden.
Typische Indikatoren für Fehlverhalten stellen z.B. die folgenden Fallgruppen dar:
- Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen („Luftleistungen“/„Luftrezepte“; § 305 SGB V)
- Abrechnung von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen
- Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertragsärzten (§ 128 SGB V )
- Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt
- Urkundenfälschung, z.B. Verordnungs-, Rezept- oder Zertifikatsfälschung
- Leistungsmissbrauch, z.B. Missbrauch von Krankenversichertenkarten
Für die zielgerichtete Meldung von Hinweisen bestehen drei Möglichkeiten:
- Hinweise an Ihre gesetzliche Kranken- und Pflegekasse
Wenn Sie bei einer gesetzlichen Kranken- und Pflegekasse versichert sind, sollten Sie sich mit Ihrem Hinweis auf Fehlverhalten stets an die bei ihrer Kranken- oder Pflegekasse eingerichtete Fehlverhaltensbekämpfungsstelle wenden. Entsprechende Kontaktdaten haben wir Ihnen in der folgenden Kontaktdatentabelle (PDF, 223 KB) zusammengestellt.
- Hinweise an die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung
Sofern Sie einen Hinweis auf vertrag(zahn)ärztliches Fehlverhalten melden wollen, können Sie sich auch an die zuständige Fehlverhaltensbekämpfungsstelle der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung des betreffenden Bundeslandes wenden.
- Hinweisgeber-Formular des GKV-Spitzenverbandes
Schließlich können sich Hinweisgeber auch an den GKV-Spitzenverband wenden. Schildern Sie uns den Sachverhalt am besten direkt über unser Hinweisgeber-Formular. Ihr Hinweis wird im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Sie können selbstverständlich anonym bleiben. Bitte machen Sie stets möglichst detaillierte Angaben zu Art und Umfang des Fehlverhaltens, zu den beteiligten Personen und / oder Einrichtungen sowie zum Ort und Zeitraum, damit eine erfolgversprechende Prüfung Ihres Hinweises möglich ist.
Sie möchten einen Behandlungsfehler melden?
Für Hinweise, die einen Behandlungsfehler betreffen, ist der GKV-Spitzenverband nicht zuständig. Nach § 66 SGB V ist Ihre Krankenkasse für die Unterstützung bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen zuständig, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind. Sie können zudem das kostenfreie und neutrale Beratungsangebot der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland gGmbH (UPD) in Anspruch nehmen.
Sie haben eine Beschwerde über Ihre Kranken- und Pflegekasse?
Auch für Versichertenbeschwerden, die ein laufendes Widerspruchsverfahren oder sozialgerichtliches Klageverfahren betreffen, ist der GKV-Spitzenverband nicht zuständig. Wenn Sie mit einer Verwaltungsentscheidung Ihrer Kranken- und Pflegekasse nicht einverstanden sind oder einen Fehler in deren Verwaltungshandeln vermuten, besteht jedoch die Möglichkeit, eine Eingabe an die Aufsichtsbehörde zu richten. Zuständige Aufsichtsbehörde für alle bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung.