Gesundheitsfonds = Geldsammel- und verteilungstopf
Seit 1. Januar 2009 fließen alle Beitragseinnahmen der einzelnen Krankenkassen und der Bundeszuschuss aus Steuergeldern in den Gesundheitsfonds. Er wird verwaltet vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS).
Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten aus dem Fonds einen festgelegten Anteil pro Monat. Damit werden die durchschnittlichen Leistungs- und Verwaltungsausgaben ausgeglichen. Diese Zuweisungen basieren auf der Versichertenanzahl und werden an das Morbiditätsrisiko der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse angepasst (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich).
Seit 1. Januar 2015 ziehen die Krankenkassen auch die Zusatzbeitragssätze zusammen mit dem allgemeinen paritätisch finanzierten Krankenversicherungsbeitrag im Quellenabzug ein und führen beide Beitragsteile vollständig an den Gesundheitsfonds ab.
Jede Krankenkasse erhält neben den risikoadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (bestehend aus allgemeinem Beitragssatz und Bundeszuschuss) auch den Betrag, der sich aus der Anwendung ihres kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes auf den GKV-durchschnittlichen Grundlohn, multipliziert mit der Anzahl ihrer Mitglieder ergibt.
Risikostrukturausgleich
Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand der Versicherten - der Morbidität. Dieser sogenannte Morbi-RSA stellt den 1994 eingeführten Finanzausgleich auf eine neue Grundlage.
Kriterien für den Morbi-RSA:
- Krankheitsrisiken werden anhand von 80 ausgewählten Krankheitsgruppen direkt über pseudonymisierte stationäre und ambulante Diagnosen berücksichtigt
- Arzneimitteldaten werden zur zuverlässigen Absicherung ambulanter Diagnosen verwendet
- Berücksichtigung der bis dahin im bisherigen Finanzausgleich benutzten indirekten Krankheitskriterien Alter, Geschlecht, Anspruch auf Erwerbsminderung
- Keine gesonderte Berücksichtigung mehr von Versicherten, die in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme = DMP ) eingeschrieben sind
- Abschaffung des Risikopools
Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen pro Versicherten eine Grundpauschale plus einem risikoadjustierten Zu- bzw. Abschlag. Das heißt, Krankenkassen mit kränkeren Versicherten bekommen mehr Geld als die mit gesunden.
Zu unterscheiden ist zwischen Zuweisungen zur Deckung von Pflichtleistungen, für Satzungs- und Mehrleistungen, für Aufwendungen zur Entwicklung und Umsetzung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) sowie zur Deckung der Verwaltungskosten. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), welches den Gesundheitsfonds verwaltet, informiert die Krankenkassen in zwei Arten von Bescheiden über die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds: Grundlagenbescheid (kassenindividuelle Werte je Versicherten) und Zuweisungsbescheid (Bestimmung der monatlichen Zuweisungssumme).
Die Informationen des Grundlagenbescheids unterstützen die Krankenkassen bei der Haushaltsplanung und haben maßgeblichen Einfluss auf die Frage, ob sie einen Zusatzbeitrag erheben müssen und wie hoch dieser ausfällt.