Gesundheitsfonds = Geldsammel- und verteilungstopf
Seit dem 1. Januar 2009 fließen alle Beitragseinnahmen der einzelnen Krankenkassen und der Bundeszuschuss aus Steuergeldern in den Gesundheitsfonds. Er wird verwaltet vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS).
Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten aus dem Fonds einen festgelegten Anteil pro Monat. Damit werden die durchschnittlichen Leistungs- und Verwaltungsausgaben ausgeglichen. Diese Zuweisungen basieren auf der Versichertenanzahl und werden an das Morbiditätsrisiko der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse angepasst (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich).
Seit dem 1. Januar 2015 ziehen die Krankenkassen auch die Zusatzbeitragssätze zusammen mit dem allgemeinen paritätisch finanzierten Krankenversicherungsbeitrag im Quellenabzug ein und führen beide Beitragsteile vollständig an den Gesundheitsfonds ab.
Jede Krankenkasse erhält neben den risikoadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (bestehend aus allgemeinem Beitragssatz und Bundeszuschuss) auch den Betrag, der sich aus der Anwendung ihres kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes auf den GKV-durchschnittlichen Grundlohn, multipliziert mit der Anzahl ihrer Mitglieder ergibt.
Risikostrukturausgleich
Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand der Versicherten - der Morbidität. Bis dahin wurden im 1994 eingeführten Risikostrukturausgleich ausschließlich die Merkmale Alter, Geschlecht und der Erwerbsminderungsstatus berücksichtigt.
Bis zum Jahr 2020 waren Krankheitsrisiken anhand von 80 ausgewählten Krankheiten als Kriterium für Morbiditätsorientierung relevant. Seit dem Jahr 2021 gehen nunmehr die Diagnosen aller Krankheitsgruppen in die Klassifizierung der Versicherten ein (das sogenannte Vollmodell).
Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen pro Versicherten eine Grundpauschale plus einem risikoadjustierten Zu- bzw. Abschlag. Das heißt, Krankenkassen mit kränkeren Versicherten bekommen mehr Geld als jene mit gesünderen.
Diese Zu- und Abschläge orientieren sich an folgenden Kriterien:
- Morbidität der Versicherten, die anhand pseudonymisierter stationärer und ambulanter Diagnosen sowie ergänzender Arzneimitteldaten bewertet wird
- Alter- und Geschlechtsgruppen
- Zuordnung der Versicherten aufgrund ihres Wohnortes zu Regionalgruppen
- Unterscheidung, ob für die Mitglieder ein Anspruch auf Krankengeld besteht
- Unterscheidung der Mitglieder, ob sie zu den Kostenerstattern gehören
- Einteilung der Auslandsversicherten in Wohnlandgruppen
Zusätzlich erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds einen anteiligen Istkosten-Ausgleich zur Berücksichtigung von Hochrisikofällen (Hochrisikopool) und eine Vorsorgepauschale zur Förderung von Präventionsmaßnahmen.
Zu unterscheiden ist zwischen Zuweisungen zur Deckung von Pflichtleistungen, für Satzungs- und Mehrleistungen, für Aufwendungen zur Entwicklung und Umsetzung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) sowie zur Deckung der Verwaltungskosten. Das Bundesamt für Soziale Sicherung, welches den Gesundheitsfonds verwaltet, informiert die Krankenkassen in zwei Arten von Bescheiden über die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds: Grundlagenbescheid (kassenindividuelle Werte je Versicherten) und Zuweisungsbescheid (Bestimmung der monatlichen Zuweisungssumme).
Die Informationen des Grundlagenbescheids unterstützen die Krankenkassen bei der Haushaltsplanung und haben maßgeblichen Einfluss auf die Frage, wie hoch der Zusatzbeitragssatz ausfallen muss.