Pflegebedürftigkeitsbegriff

Das Bild zeigt einen Pflegebedürftigen beim Spaziergang mit einer Pflegerin.

Seit Einführung der Pflegeversicherung wurde immer wieder der geltende verrichtungsbezogene Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI (§ 14) kritisiert. Nach Ansicht der Kritiker waren Defizite bei der Versorgung pflegebedürftiger Menschen vielfach auf den zu engen Begriff der Pflegebedürftigkeit zurückzuführen, da dieser somatisch ausgerichtet war. Dadurch würden wesentliche Aspekte (Kommunikation, soziale Teilhabe) ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu wenig berücksichtigt.

Seit 1. Januar 2017 wird nun ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff angewendet (Pflegestärkungsgesetz II). Im Vorfeld wurden Handlungsoptionen in Modellprojekten erarbeitet und erprobt. Dabei war auch die Frage zu klären, wie sich die Änderung vor allem finanziell auf die Pflegeversicherung und/ oder andere Sozialleistungsbereiche auswirkt.

Fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sieht eine weitere Ausdifferenzierung von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade vor. Bis Ende 2016 prüfte der Medizinische Dienst der Krankenkassen, was der Pflegebedürftige nicht mehr kann und leitete daraus den Unterstützungsbedarf und die Einordnung in eine der drei Pflegestufen ab.

Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird gemessen, was der Pflegebedürftige noch kann. Erfasst wird der Grad der Selbstständigkeit einer Person bei Aktivitäten in insgesamt sechs pflegerelevanten Bereichen wie z. B. kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen. Das Instrument berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen, was bisher nicht möglich war. Aus den Ergebnissen der Prüfung ergibt sich die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade. Die Prüfergebnisse von zwei weiteren Modulen (Außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) gehen nicht in die abschließende Bewertung der Pflegebedürftigkeit einer Person ein.

Die Graffik zeigt die sechs Lebensbereiche und deren Gewichtung für den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff.

Mit dem neuen Begutachtungsverfahren werden die Beeinträchtigungen pflegebedürftiger Menschen, aber auch die Möglichkeiten, deren Selbständigkeit zu erhalten oder wiederzugewinnen, besser erfasst. Es wird klarer als bisher erkennbar, wo und wie Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen ansetzen müssen. Die Empfehlung im Pflegegutachten für eine Rehabilitationsmaßnahme führt unmittelbar zu einem Rehabilitationsantrag, sofern die pflegebedürftige Person zustimmt.

Versicherte, die am 31. Dezember 2016 bereits Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen, werden ab 1. Januar 2017 ohne neue Antragstellung und ohne erneute Begutachtung aus den bisherigen Pflegestufen in die Pflegegrade übergeleitet. Dabei gilt der Grundsatz: Pflegebedürftige mit ausschließlich körperlichen Einschränkungen erhalten anstelle der bisherigen Pflegestufe den nächsthöheren Pflegegrad. Pflegebedürftige, bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden zwei Pflegegrade höher eingestuft.

Zur Vorbereitung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs hatte der GKV-Spitzenverband ein Modellvorhaben gem. § 8 Absatz 3 SGB XI mit dem Titel „Maßnahmen zur Schaffung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines Begutachtungsinstruments zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI“ in Auftrag gegeben. Das Modellprojekt wurde von einem durch das Bundesministerium für Gesundheit im Herbst 2006 initiierten Beirat begleitet.

Der Bericht des "Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs" wurde am 29. Januar 2009 an die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt übergeben. In ihm werden konzeptionelle Überlegungen zu einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und einem neuen Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI aufgezeigt sowie weitere Empfehlungen abgegeben. Im Mai 2009 wurde durch den Beirat der Umsetzungsbericht fertiggestellt. Politische Entscheidungen, den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff gesetzlich zu verankern, wurden im Anschluss nicht getroffen.

Der Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes hat ebenfalls Umsetzungsvorschläge erarbeitet und dazu am 09. September 2009 ein "Eckpunktepapier zur Überarbeitung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit" verabschiedet.

Zum 1. März 2012 wurde durch den damaligen Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr erneut einen Expertenbeirat einberufen, der fachliche und administrative Fragen zur konkreten Umsetzung klären sollte.

Das neue Begutachtungsinstrument, welches in der 1. Vorbereitungsphase entwickelt wurde, zeigte bei bestimmten Personengruppen Defizite z. B. Kinder, die noch nicht sprechen können oder schwerstbehinderte Personen. Daher hat der Expertenbeirat Veränderungen am Begutachtungsinstrument und an der Bewertungssystematik vorgenommen. Die Frage, welche Leistungen bekommen Pflegebedürftige nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff blieb unbeantwortet.

Am 27. Juni 2013 hat der Expertenbeirat den "Bericht zur konkreten Ausgestaltung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs" dem Bundesministerium für Gesundheit übergeben. Politische Entscheidungen, den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff gesetzlich zu verankern, wurden im Anschluss nicht getroffen.

Der GKV-Spitzenverband hatte sich lange dafür eingesetzt, dass die praktischen Auswirkungen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes vor dessen Einführung getestet werden. Am 8. April 2014 erteilte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe offiziell den Auftrag, die Erprobung in zwei Studien zu starten.

1. „Evaluation des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) – Erfassung von Versorgungsaufwänden in stationären Einrichtungen“

In der Studie wurde bundesweit in ca. 40 Pflegeheimen bei 1600 Personen untersucht, welche Leistungen sie bisher aus den Pflegestufen bekommen und welche Leistungen und welchen Pflegegrad sie nach dem NBA bekommen würden. Die Studie wird somit zur Grundlage für die Neudefinition von Leistungen. Sie hilft außerdem dem Gesetzgeber, die Leistungssätze für die fünf Pflegegrade festzulegen.

2. „Praktikabilitätsstudie“

In der Studie wurde das durch den 2. Expertenbeirat geänderte Bewertungsinstrument (NBA) - auch im Hinblick auf die Anwendung durch die MDK-Gutachter - bundesweit bei 2.000 pflegebedürftigen Menschen praktisch erprobt.

Begleitet wurde die Arbeit an diesen beiden Studien durch ein Begleitgremium, in dem neben Vertretern des BMG, des BMSFJ sowie des Pflegebeauftragten Karl-Joseph Laumann und dem GKV-Spitzenverband weitere Institutionen aus Wissenschaft, den Ländern, Leistungserbringerorganisationen, dem Deutschen Pflegerat und der Pflegekassen vertreten sind.

Im jetzigen Prüfverfahren wird nach dem Hilfebedarf der betroffenen Person gefragt. Es soll geklärt werden, welche Form und welchen Umfang in Minuten pro Tag die benötigte Unterstützung annimmt, wie häufig die Unterstützung pro Tag und pro Woche gewährt werden muss. Hierzu werden die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität der betroffenen Person untersucht.

Das neue Begutachtungsassessment prüft die Pflegebedürftigkeit in sechs Modulen: der Mobilität, den kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, den Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen, der Selbstversorgung, dem Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Die Prüfergebnisse der Module 7 (Außerhäusliche Aktivitäten) und 8 (Haushaltsführung) gehen nicht in die abschließende Bewertung der Pflegebedürftigkeit einer Person ein.

Damit wird deutlich, dass die Prüfung von Pflegebedürftigkeit mit dem neuen Begutachtungsassessment eine differenziertere und angemessenere Prüfung von Unterstützungsbedarf darstellt, da sie nicht alleine körperliche Verrichtungen, sondern auch kognitive und psychische Einschränkungen von Selbstständigkeit berücksichtigt.

1. Beispiel: Mobilität

Zur Bewertung des Unterstützungsbedarfs bei der Mobilität überprüft das jetzige Verfahren die folgenden ausgewählten Tätigkeiten:

- Aufstehen und zu-Bett-Gehen (Umlagern)

- An- und Auskleiden (Ankleiden Gesamt, Ankleiden von Ober-/Unterkörper, Entkleiden Gesamt, Entkleiden von Ober-/Unterkörper)

- Gehen

- Stehen (Transfer)

- Treppensteigen

- Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung/der Pflegeeinrichtung

Aus den jeweils erhobenen Minutenwerten an Hilfestellung wird die Summe des Zeitbedarfs Mobilität ermittelt.

Im neuen Prüfverfahren wird die verbliebene Selbstständigkeit der betroffenen Person ermittelt. Hier wird bei Mobilität nicht ein Minutenwert der notwendigen Unterstützung erhoben, sondern jedes der fünf Items mit der Bewertung und einer entsprechenden Punktzahl versehen. Danach ergibt selbständig = 0 Punkte, überwiegend selbstständig = 1 Punkt, überwiegend unselbstständig = 2 Punkte oder unselbstständig = 3 Punkte bei den Items:

- Positionswechsel im Bett

- Stabile Sitzposition einhalten

- Aufstehen aus sitzender Position/Umsetzen

- Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

- Treppensteigen.

Indem die funktionale Selbstständigkeit erhoben wird, wird erkundet, wo die betroffene Person keinen Unterstützungsbedarf hat.

2. Beispiel Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Während das jetzige Prüfverfahren NICHT nach dem Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen fragt, erhebt das neue Begutachtungsassessment die Häufigkeit der benötigten Hilfe unter anderem bei der Medikation, Injektionen, der Versorgung intravenöser Zugänge, Verbandwechseln und Wundversorgung, Arztbesuchen und Besuchen anderer medizinischer und therapeutischer Einrichtungen.

Entschließung des Begleitgremiums und Berichte des Expertenbeirates

Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes