aG-DRG-System

Die Abrechnungsbestimmungen sind neben den Entgeltkatalogen und den Kodierrichtlinien ein zentraler Baustein des DRG-Systems.

Die Verabschiedung des aG-DRG-Kataloges 2024 hat sich verzögert, da es unterschiedliche Auffassungen zur Ausgliederung der Hybrid-Leistungen gemäß § 115f SGB V gegeben hat. Trotz unterschiedlicher Ansichten hierzu konnte Anfang November 2023 eine Einigung zum aG-DRG-System 2024 sowie dem Pflegeerlöskatalog 2024 erzielt werden. In der Präambel zur Fallpauschalenvereinbarung 2024 (FPV 2024) wurden die unterschiedlichen Auffassungen der Vertragsparteien hierzu festgehalten. Die für 2024 gefundene Lösung zur Ausgliederung des Kostenvolumens für Hybrid-DRG-Fälle aus dem DRG-Katalog stellt kein Präjudiz für zukünftige Ausgliederungen für den Hybrid-Leistungsbereich dar.

Vor dem Hintergrund der anstehenden Krankenhausreform wurden für 2024 keine Ergänzungen oder Änderungen bei den Abrechnungsbestimmungen vorgenommen.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat in der Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung vom 19.12.2023 (Bundesgesetzblatt I Nummer 380 vom 21.12.2023) geregelt, dass Entgelte der Anlage 3c der FPV 2024 nicht für die Hybrid-DRGs abrechenbar sind. Somit entfällt die Notwendigkeit für eine entsprechende Anlage in der FPV 2024. Mit der Änderungsvereinbarung vom 06.02.2024 wird deshalb die Anlage 3c „Pflegeerlöskatalog für Hybrid-DRGs“ aufgehoben.

Mit der Verordnung zum Anspruch auf Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren (RSV-Prophylaxeverordnung) vom 10.09.2024 regelt das BMG mit Wirkung zum 14.09.2024 erstmals einen Anspruch von Versicherten, die das erste Lebensjahr noch nicht vollendet haben, auf die prophylaktische Gabe des Arzneimittels mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab. Um die Vorgaben der Verordnung für den Krankenhausbereich kurzfristig und praktikabel umzusetzen, haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene auf eine befristete Sonderregelung für die verbleibenden Monate des Jahres 2024 und für das Jahr 2025 verständigt. Hierzu wird das krankenhausindividuelle Entgelt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Entgelt) für Nirsevimab mit Wirkung für Aufnahmen ab dem 01.10.2024 vorzeitig durch ein extrabudgetäres bundeseinheitliches Zusatzentgelt „ZE176 Gabe von Nirsevimab, parenteral, 50 mg oder 100 mg, Alter < 1 Jahr“ abgelöst. Zudem enthält die Vereinbarung eine Regelung, die einen Ausgleich zugunsten der Krankenkassen vorsieht, wenn der Erstattungsbetrag unterhalb der vereinbarten Vergütung für das Zusatzentgelt liegt.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) hat den aG-DRG-Fallpauschalen-Katalog 2024 nebst Anlagen (Katalog ergänzender Zusatzentgelte gemäß § 17b Absatz 1 Satz 12 KHG, Katalog noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen sachgerecht vergüteter Leistungen gemäß § 6 Absatz 1 KHEntgG, Zusatzentgelt-Katalog nach § 6 Absatz 1 KHEntgG) und den Pflegeerlös-Katalog 2024 zur Verfügung gestellt.

Die Verabschiedung des aG-DRG-Kataloges 2024 hat sich verzögert, da es unterschiedliche Auffassungen zur Ausgliederung der Hybrid-Leistungen gemäß § 115f SGB V gegeben hat. Aufgrund der im Referentenentwurf der Hybrid-DRG-Verordnung geplanten Leistungserweiterung wird ein deutlich größeres Hybrid-DRG-Volumen in den kommenden Jahren erwartet. Trotz unterschiedlicher Ansichten der Vertragsparteien zu dieser Thematik konnte Anfang November 2023 eine Einigung zum aG-DRG-System 2024 sowie dem Pflegeerlöskatalog 2024 erzielt werden.

Nach den Berechnungen des InEK ergaben sich Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln aus dem Bereich „Knochenmarktransplantation bzw. Stammzelltransplantation“. Da diese Leistungen bereits vom Ausnahmetatbestand nach § 4 Absatz 2a Nummer 1 Buchstabe a KHEntgG umfasst sind, wurden diese nicht in die Liste aufgenommen.

Im Rahmen der Umsetzung der Neuregelungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) wurde auf Bundesebene am 24.08.2016 die Vereinbarung gemäß § 17b Absatz 1 Satz 6 KHG zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen (Sachkostenvereinbarung) mit Wirkung für das DRG-System 2017 geschlossen. Ziel ist, die Relativgewichte der einzelnen Fallpauschalen so zu korrigieren, dass Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkosten minimiert werden.

Grundlage dieser Vereinbarung ist ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstelltes Konzept für eine jährliche Analyse und Anpassung der entsprechenden Leistungen. Den Krankenhäusern werden durch die Anpassungen keine finanziellen Mittel entzogen. Diese Maßnahme führt lediglich zu einer Stärkung von DRGs mit hohem Personalkostenanteil (denn nichts Anderes ist die Absenkung der Sachkosten).

Sachkostenvereinbarung für die Jahre 2017 bis 2019

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich am 24.08.2016 auf die Umsetzung des InEK-Konzeptes verständigt. Für das DRG-System 2017 erfolgen die aus dem vom InEK entwickelten Konzept resultierenden Korrekturen der Bewertungsrelationen anteilig in Höhe von 50 %; für das DRG-System 2018 anteilig in Höhe von 60 %.

Sachkostenvereinbarung für das Jahr 2020

Am 07.03.2019 hat das InEK ein Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt. In diesem Konzept waren Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen. Aufgrund dieser Konkretisierung hat die DKG wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehenden Vereinbarung zur Sachkostenabsenkung gekündigt. Da zwischen den Vertragsparteien keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 KHG angerufen.

Die Schiedsstelle bestätigte: Die Ausgestaltung der Ausgliederung der Pflegekosten ist nicht der Sachkostenvereinbarung nach § 17b Absatz 1 Satz 6 KHG zuzuordnen, sondern ist Gegenstand der Fallpauschalenvereinbarung und der Kataloge des Jahres 2020, die im Streitfall per BMG-Ersatzvornahme geregelt werden müsse. Die Schiedsstelle entschied, die bisherige Vereinbarung zur „Sachkostenabsenkung“ für ein Jahr (Systemjahr 2020) fortzuschreiben. Lediglich eine Ergänzung wurde aufgenommen: Etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung müssen berücksichtigt werden.

Sachkostenvereinbarung ab dem Jahr 2021

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den gesetzlichen Auftrag erhalten, gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, gezielt abzusenken oder abzustufen. Diese Vorgabe der Absenkung oder Abstufung der entsprechenden Bewertungsrelationen ist bei der Kalkulation der Fallpauschalen zu berücksichtigen. Wenn eine Fallpauschale abgesenkt oder abgestuft wird, erfolgt im Rahmen der Kalkulation eine Umverteilung der Mittel auf alle übrigen Fallpauschalen. Zudem sind die abgesenkten Fallpauschalen vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sachkostenintensive Leistungen bereits durch die Vereinbarung zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen abgewertet worden sind.

Mit dem InEK-Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vom 07.03.2019, in dem Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt sind, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen, wurde u. a. auch der Umgang mit der „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ konkretisiert. Die DKG hat daraufhin wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehende Vereinbarung gekündigt. Da zwischen den Vertragsparteien keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 KHG angerufen. Die Schiedsstelle entschied am 25.05.2019, die bisherige Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen für ein Jahr fortzuschreiben, und lediglich eine Ergänzung aufzunehmen, dass etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung berücksichtigt werden müssen.

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde nach 2016 und 2019 am 09.04.2020 eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Mitte 2023 hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Vertragsparteien darüber informiert, dass die in der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen dargelegte Methodik zur Berechnung der Höhe der Absenkung aufgrund von kalkulatorischen Besonderheiten für das Systemjahr 2024 nicht anwendbar ist. Im Ergebnis der Abstimmung der Vertragsparteien wurde durch das InEK für das Systemjahr 2024 eine Absenkung der Bewertungsrelationen von Leistungen nach § 1 Absatz 2 der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen um 5 % vorgenommen; diese Vorgabe wurde auch im DRG-Katalog 2024 entsprechend umgesetzt. Die Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen wurde entsprechend angepasst.

Zudem wurden auch die in den Anlagen zur Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen vom 09.04.2020, zuletzt geändert durch Vereinbarung vom 21.12.2022, genannten DRG-Fallpauschalen bei einem diese DRG-Fallpauschalen betreffenden Umbau des Fallpauschalenkataloges in der Vereinbarung vom 20.11.2023 entsprechend angepasst.

Die Kodierrichtlinien Version 2024 für Leistungen nach § 17b KHG (DKR 2024) wurden am 28.09.2023 verabschiedet.

Für die Version 2024 wurde der Abschnitt 0103 des Kapitels 1 zur Kodierung der Sepsis komplett überarbeitet. Die Kodierung gemäß den aktuellen Sepsis-3 Kriterien und eine präzisere Abbildung der Sepsis, vor allem für die Zwecke der Qualitätssicherung, ist nun möglich.

Im Text der DKR Version 2024 findet sich die Einarbeitung sämtlicher Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen (§ 19 KHG) vorwiegend im laufenden Text oder im 2021 neu geschaffenen Anhang C der DKR. Sie wurden bereits auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses Bund veröffentlicht.