DRG-Entwicklung, Kalkulation, Falldaten

Die jährliche Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems basiert auf den Kostendaten einer Stichprobe von Krankenhäusern und den Leistungsdaten aller deutschen Krankenhäuser. Die Kostendaten werden dabei im Rahmen eines Ist-Kosten-Ansatzes auf Vollkostenbasis anhand der Vorschriften des Kalkulationshandbuches in den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern einheitlich ermittelt. Die Teilnahme an der Kalkulation ist freiwillig und wird gemäß § 17 b Abs. 5 KHG in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze pauschaliert vergütet. Das Kalkulationshandbuch bildet die Grundlage für die Ermittlung der Rohfallkosten in den an der Kalkulation beteiligten Krankenhäusern. Diese Rohfallkosten stellen die Basis für die Ermittlung der deutschen Bewertungsrelationen dar.

Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG sehen für die erfolgreiche Weiterentwicklung des G-DRG-Klassifikationssystems und zur Förderung dessen Akzeptanz die Notwendigkeit, externen Sachverstand einzubinden. Daher haben sie das DRG-Institut (InEK) beauftragt, den strukturierten Dialog zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes durch ein regelhaftes Verfahren zu führen. Jedes Jahr listet das InEK die Namen der Antragsteller sowie eine gekürzte Darstellung des jeweiligen Inhalts auf. Aufnahme in den neuen Fallpauschalenkatalog finden nur die Vorschläge, die geeignet sind, die Abbildungsgenauigkeit des Systems zu erhöhen. Bis August eines jeden Jahres berechnet das InEK die eingebrachten Anträge und legt den Selbstverwaltungspartnern einen Katalogentwurf für das Folgejahr vor.

Kalkulationsvereinbarung

Krankenhäuser, welche die in der Kalkulationsvereinbarung genannten Voraussetzungen zur Kalkulation vollständig erfüllen, können nach Abschluss einer Vereinbarung an der Kostenkalkulation teilnehmen.

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben in Abstimmung mit dem InEK ein Kalkulationshandbuch als methodische Grundlage für die Ermittlung der Fallkosten in den Kalkulationskrankenhäusern erstellt. In unregelmäßigen Abständen veröffentlicht das DRG-Institut (InEK) Ergänzungen und Anpassungen zum Kalkulationshandbuch, um eine qualitative Verbesserung der Fallkostenkalkulation zu unterstützen („Hinweise zur Kostenkalkulation“).

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) hat der Gesetzgeber festgelegt, dass die bisher freiwillige Beteiligung der Krankenhäuser an der DRG-Kalkulation durch eine verpflichtende Teilnahme einzelner Krankenhäuser ergänzt werden soll. Ziel dieser Weiterentwicklung ist die Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe. Insbesondere private Krankenhausträger und bestimmte Hauptleistungserbringer waren in der Kalkulationsstichprobe unterrepräsentiert. Ausgehend von der Annahme, dass diese niedrigere Durchschnittskosten aufweisen, entstehen hierdurch Verzerrungen in den Relativgewichten und ungerechtfertigte Übervergütungen. Allein auf Basis einer freiwilligen Teilnahme an der Kalkulation konnten diese Defizite bisher nicht behoben werden.

In Umsetzung der entsprechenden gesetzlichen Änderungen wurde zwischen Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV-Spitzenverband und PKV-Verband zunächst die Vereinbarung gemäß § 17b Absatz 3 Satz 6 KHG zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation (ReprKalkV) vom 02.09.2016 und am 01.09.2017 die Ergänzungsvereinbarung zur ReprKalkV geschlossen. Nach einem Konzept des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurden in zwei Ziehungsrunden Krankenhäuser per Losverfahren ausgewählt und zur Teilnahme an der Kalkulation verpflichtet.

Der Prozess zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe wurde von Beginn an von Gerichtsverfahren von Krankenhausträgern begleitet. Aufgrund eines gerichtlichen Beschlusses wurde 2019 eine erneute Anpassung der Vereinbarung auf Bundesebene notwendig.

Vor dem Hintergrund der Gerichtsverfahren gab es verschiedene Nachbesserungen des Gesetzgebers, insbesondere zu der Frage des Erlasses von Verwaltungsakten im Rahmen des Auswahlprozesses der Krankenhäuser durch das InEK. Mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) vom 11.07.2021 wurde mit Wirkung zum 20.07.2021 in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ein neuer § 31 zur Beleihung des InEK eingefügt, demgemäß das InEK mit der selbstständigen Wahrnehmung hoheitlicher Aufgaben betraut und insbesondere im Rahmen der ihm übertragenen Aufgaben auch zum selbstständigen Erlass von Verwaltungsakten befugt ist.

Am 16.08.2022 haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene unter Einbindung des InEK auf eine weitere Änderung der Vereinbarung verständigt und ein neues Ziehungskonzept ergänzt. Diesem Regelwerk für die dritte Ziehung zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation im Entgeltbereich „DRG“ folgend wurden weitere Krankenhäuser am 23.09.2022 gezogen. Zudem wurden mit der Änderungsvereinbarung die mit dem GVWG u. a. im § 31 KHG „Beleihung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus“ neu eingefügten inhaltlichen Änderungen bzgl. der Befugnis des InEK zum Erlass von Verwaltungsakten in den Formulierungen der Vereinbarung nachvollzogen.

Aufgrund der Einführung einer gesetzlichen Sanktionsregelung bei Verletzung der Verpflichtung zur Lieferung der Kalkulationsdaten in § 17b Absatz 3a KHG in der Fassung des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes (KHPflEG) vom 20.12.2022 wurde eine erneute Anpassung der Vereinbarung notwendig. Des Weiteren besteht die Notwendigkeit, ein vom InEK ausgearbeitetes Ziehungskonzept für eine weitere Ziehung in 2023 von 50 Krankenhäusern zu vereinbaren. Diese Anpassungen finden sich in der Vereinbarung vom 03.07.2023 wieder.

Die Ausbildungskostenkalkulation soll den Vertragsparteien auf Bundesebene als Basis für die Vereinbarung von Richtwerten gemäß § 17a KHG dienen. In den vergangenen Jahren konnten die Vertragsparteien auf Bundesebene bei den Verhandlungen zu den Richtwerten keinen Konsens erzielen. Aus diesem Grund haben die Vertragsparteien beschlossen, bis auf Weiteres keine Verhandlungen zu führen und die Ausbildungskostenkalkulation auszusetzen.

Zur Sicherung eines einheitlichen Vorgehens bei der Kostenerhebung haben die Vertragsparteien auf Bundesebene gemeinsam mit dem InEK das Handbuch „Kalkulation der Ausbildungskosten“ entwickelt. Basis des Kalkulationshandbuchs sind die gemäß § 17 a Abs. 2 KHG auf Bundesebene vereinbarten Finanzierungstatbestände sowie die in der Rahmenvereinbarung zum Kalkulationsschema festgelegten Kostenartengruppen.

Für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser soll gemäß § 10 KHG ein System entwickelt werden, das die Finanzierung der Investitionen durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ermöglicht. Darin soll der Investitionsbedarf der voll- und teilstationären Leistungen über Investitionsbewertungsrelationen abgebildet werden, die im Rahmen einer Kalkulation aus den Kostendaten einer Stichprobe von Krankenhäusern berechnet werden.

Gemäß § 21 KHEntgG müssen die dem Anwendungsbereich des KHEntgG unterliegenden Krankenhäuser ihre Leistungsdaten jeweils zum 31. März für das jeweils vorangegangene Kalenderjahr an die DRG-Datenstelle übermitteln. Das Nähere zum Übermittlungsverfahren und zur Datensatzstruktur regeln die Vertragsparteien auf Bundesebene in einer Vereinbarung. Die Daten werden unter anderem verwendet, um die DRG Kalkulationsstichprobe zu plausibilisieren.

Gemäß § 21 Abs. 3 KHEntgG veröffentlicht die DRG-Datenstelle die Daten aus der Datenlieferung gemäß § 21 KHEntgG in aggregierter Form. Das InEK kommt dieser Verpflichtung durch jährliche Bereitstellung der Daten in Form eines Browers (MS Access-Datenbank) nach.