Abrechnungsprüfung

Die Krankenkassen sind verpflichtet, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen.

MDK-Reformgesetz

Mit dem ab 01.01.2020 geltenden MDK-Reformgesetz werden umfangreiche Änderungen zur Abrechnung und Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern etabliert. Zu den zahlreichen Änderungen gehören u. a.

  • die Einführung eines quartalsbezogenen Prüfquotensystems,
  • die Stärkung des Schlichtungsausschusses Bund,
  • vorgelagerte Strukturprüfungen,
  • die Erweiterung des Kataloges ambulanter Leistungen,
  • die verbindliche Rechnungslegung,
  • vom Krankenhaus an die Krankenkasse zu leistende Aufschlagszahlungen bei vom MDK beanstandeten Krankenhausrechnungen und
  • die Schaffung von Transparenz durch zu veröffentlichende Statistiken zum Abrechnungs- und Prüfgeschehen.

Nach der Verabschiedung des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes besteht § 275c SGB V in angepasster Form fort. Abrechnungsprüfungen sind im Jahr 2020 pro Quartal nur noch mit bis zu 5 % der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen möglich.

Die Situation hinsichtlich der Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern ist vor dem Hintergrund der Coronapandemie geprägt von teilweisen Absagen der Prüfungen, von Schwierigkeiten bei der Fristwahrung, aber auch von verstärkter Umstellung der Begehungen vor Ort auf Begutachtungen nach Aktenlage.

Der GKV-Spitzenverband hat daher eine Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) geschlossen, die rückwirkend ab 01.04.2020 in Kraft tritt und für Abrechnungsprüfungen gilt, die bis 31.12.2020 eingeleitet werden. Sie dient insbesondere dazu, sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen und Medizinische Dienste in der aktuellen Situation durch längere Fristen zu entlasten. Gleichzeitig soll die Umsetzung der neu festgelegten Prüfquote in einem vertretbaren Zeitraum erfolgen.

Die nachfolgenden Hinweise haben die Vereinbarungspartner der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) – Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. und GKV-Spitzenverband – im Zusammenhang mit dem Abschluss der Ergänzungsvereinbarung untereinander abgestimmt. Sie dienen der einheitlichen Umsetzung der Regelungen der Ergänzungsvereinbarung durch die Krankenhäuser und die Krankenkassen sowie die Medizinischen Dienste.

1. Fristen in Fällen der Wandlung von Vor-Ort-Begehungen in Prüfungen nach Aktenlage bei bereits eingeleiteten MDK-Prüfungen

Bei der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV steht die Entlastung der Krankenhäuser durch eine Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist sowie die daraus folgende Anpassung der Frist für die Leistungsentscheidung der Krankenkassen im Vordergrund. Die Unterlagenübermittlungsfrist wird hierzu auf 28 Wochen verlängert.

Dabei wurden auch Regelungen für Abrechnungsprüfungen getroffen, die bis 31.03.2020 gegenüber den Krankenhäusern eingeleitet waren und noch nicht abgeschlossen sind (Artikel 2 der Ergänzungsvereinbarung). So kann für bereits eingeleitete MDK-Prüfungen bei Bedarf eine unkomplizierte Wandlung von Vor-Ort-Begehungen in Prüfungen nach Aktenlage erfolgen. Sofern eine solche Wandlung erfolgt, soll den Krankenhäusern zur Übermittlung der Unterlagen an die MDK ebenfalls die verlängerte Frist von 28 Wochen zur Verfügung stehen. Gleichzeitig verlängert sich die Frist für die Krankenkassen zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung auf 16 Monate. Die Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist darf aber nicht dazu führen, dass eine Prüfung durch den MDK sowie eine leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse innerhalb der laufenden Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV unmöglich wird. Da die Übermittlung der Unterlagen durch das Krankenhaus Voraussetzung für die Prüfung durch den MDK und die Erstellung des Gutachtens ist, kann die Krankenkasse erst danach ihre abschließende Entscheidung treffen. Insofern erfordert die Systematik der PrüfvV nach der Übermittlung der Unterlagen durch das Krankenhaus einen ausreichenden Zeitraum für die Prüfung durch den MDK nach Aktenlage und die Entscheidung der Krankenkasse. Die Vereinbarungspartner der Ergänzungsvereinbarung gehen daher übereinstimmend davon aus, dass sich in Fällen der Wandlung von Vor-Ort-Begehungen in Prüfungen nach Aktenlage die 16 Monatsfrist für die Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten um die Zeitspanne zwischen dem Zugang der Unterlagenanforderung des MDK beim Krankenhaus und dem Zugang der Unterlagen des Krankenhauses beim MDK verlängert. Die Zeit, die das Krankenhaus innerhalb der Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV von 28 Wochen benötigt, um die Unterlagen an den MDK zu übermitteln, wird also am Ende der Frist von 16 Monaten nach § 8 Satz 3 PrüfvV für die Entscheidung der Krankenkasse angefügt. Selbstverständlich steht es den Beteiligten frei, die jeweiligen Fristen nicht auszuschöpfen.

2. Stornierung von Prüfungen durch die Krankenkasse

Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.03.2020 wird die quartalsbezogene Prüfquote im Jahr 2020 gemäß § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V von 12,5 Prozent auf 5 Prozent reduziert. Da ausweislich der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz die reduzierte Prüfquote bereits für das erste Quartal 2020 gilt, sieht die Ergänzungsvereinbarung die Realisierung der nachträglichen Reduzierung der Prüfquote für das erste Quartal 2020 durch die Krankenkassen bis spätestens zum 31.05.2020 gegenüber den Krankenhäusern vor (Artikel 4 der Ergänzungsvereinbarung). Die Auswahl der zu stornierenden Fälle obliegt dabei weder dem Krankenhaus noch dem MDK, sondern allein der Krankenkasse als „Herrin des Prüfverfahrens“.

Die Vereinbarungspartner stimmen darin überein zu empfehlen, dass unter Berücksichtigung der bereits entstandenen Aufwände vorrangig diejenigen Prüfverfahren von den Krankenkassen storniert werden sollten, in denen nicht schon eine Vor-Ort-Prüfung stattgefunden hat oder im Rahmen einer Prüfung nach Aktenlage bereits Unterlagen durch das Krankenhaus an den MDK übermittelt wurden.

3. Keine Aufwandspauschale bei Stornierung von Prüfverfahren

Zwischen den Vereinbarungspartnern besteht Einigkeit, dass bei der nachträglichen Reduzierung der Prüfquote aufgrund des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V auf stornierte Prüfverfahren keine Anwendung findet. Für diese Prüfverfahren fallen somit keine Aufwandspauschalen an. Die stornierte Prüfung ist zu behandeln, als ob sie nicht eingeleitet wurde.

Für das Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband eine ab dem 01.01.2020 geltende Übergangsvereinbarung geschlossen. Diese regelt für bis zum 31.12.2019 in ein Krankenhaus aufgenommene Patienten die unveränderte Fortgeltung der bisherigen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) und für ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommene Patienten die Fortgeltung der bisherigen PrüfvV mit bestimmten Maßgaben.

Entsprechend der Neuregelung des § 17c KHG im Beitragsschuldengesetz war durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den GKV-Spitzenverband bis zum 31.03.2014 eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V zu schließen. Die unter Beteiligung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vereinbarte Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) war zum 01.09.2014 in Kraft getreten und gilt für alle Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Nach der Kündigung der Vereinbarung durch die DKG mit Wirkung zum 31.12.2015 haben die Vertragsparteien umgehend Neuverhandlungen aufgenommen. Im Februar 2016 konnten sich DKG und GKV-Spitzenverband auf eine neue Prüfverfahrensvereinbarung sowie eine Vereinbarung zur elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern (Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV) einigen. Die neue Prüfverfahrensvereinbarung trat zum 01.01.2017 in Kraft, während die Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV bereits mit ihrer Unterzeichnung die notwendigen Voraussetzungen für die Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V schaffte. Die entsprechenden Dokumentationen hierzu können unter www.gkv-datenaustausch.de abgerufen werden.

Aufgabe des Schlichtungsausschusses Bund ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung. Wann die Grundsätzlichkeit von Kodier- und Abrechnungsfragen und damit die Zuständigkeit des Schlichtungsausschusses Bund gegeben ist, hat der Gesetzgeber nicht ausgeführt. Die Vereinbarungspartner haben deshalb eine klarstellende Regelung in die Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses aufgenommen. Die Vereinbarung ist zum 01.01.2014 in Kraft getreten.

§ 275 Abs. 1c SGB V beinhaltet seit Jahren eine einseitige Regelung zu Lasten der Krankenkassen. Führt die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zu entrichten. Die Aufwandspauschale war zum 01.04.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Höhe von 100 Euro eingeführt worden. Zum 01.04.2009 wurde die Aufwandspauschale durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) auf 300 Euro angehoben. Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern werden - auch aufgrund dieser Regelung - durch Krankenkassen und Krankenhäuser kontrovers diskutiert. Die Krankenkassen werden für zu häufige Prüfungen kritisiert und durch die asymmetrische Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c SGB V reglementiert. Der GKV-Spitzenverband fordert die symmetrische Ausgestaltung der Aufwandspauschale.