Richtlinien und Vereinbarungen

In der Rehabilitations-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V (Fassung: März 2004, aktualisiert: 15. Oktober 2015) sind Grundsätze zur Umsetzung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung der medizinischer Rehabilitation beschrieben. Die Richtlinie regelt die Anforderungen an eine Rehabilitationsberatung, das Verfahren zur Einleitung und Verordnung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Muster 61) und beschreibt die Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtung, Vertragsärzten und Krankenkassen.

Mit der Änderung der Rehabilitations-Richtlinie zum 01.04.2016 kann die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 11 der Richtlinie nunmehr von allen Vertragsärzten vorgenommen werden. Eine besondere Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung ist nicht mehr erforderlich. Ebenso wird keine besondere rehabilitationsmedizinische Qualifikation der Vertragsärzte mehr gefordert. Hierdurch wird ein niedrigschwelliger Zugang zu Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ermöglicht.

Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V verpflichtet, die Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen.

Seit Juli 2008 werden diese nur noch stichprobenhaft durchgeführt. Dabei wird jeder 4. Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation - nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V - geprüft. Die Richtlinie zur MDK-Stichprobenprüfung (Fassung: Juli 2008) enthält Regelungen zum Umfang und zur Auswahl der Stichprobe. Bei folgenden Fällen kann von einer Prüfung abgesehen werden: Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen (DMP) bzw. Integrierter Versorgung sowie sogenannte Problem- und Zweifelfälle.

Der GKV-Spitzenverband erlässt nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung durch die Medizinischen Dienste. Die Begutachtungs-Richtlinie definiert die Voraussetzungen, Inhalte und Ziele der ambulanten und stationären medizinischen Vorsorge und Rehabilitation.

Die Richtlinie in der Fassung von Oktober 2005 wurde im Februar 2012 aktualisiert. Gegenstand der Aktualisierung war insbesondere die Konkretisierung einiger Regelungen zur Begutachtung von Anträgen auf Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter/Väter bzw. Mutter-/Vater-Kind-Leistungen. Daneben wurden diesbezüglich ergänzende Umsetzungsempfehlungen erstellt.

Der GKV-Spitzenverband legt nach § 40 Abs. 7 SGB V unter Beteilung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund Indikatoren fest, bei denen eine verminderte Zuzahlung anzuwenden ist. Dabei sind Überschneidungen zur Anschlussrehabilitation nicht ausgeschlossen. Die Indikationen gelten auch für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, die als Komplexleistung erbracht werden.

Die bereits am 16. Oktober 1997 von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Indikatoren wurden zuletzt aufgrund gesetzlicher Änderungen zum 01. Januar 2004 hinsichtlich der Zuzahlungsdauer angepasst.