Ambulante Behandlung im Krankenhaus
(§ 116b SGB V alt, Übergang)

Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde unter der Bezeichnung „Ambulante spezialfachärztliche Versorgung“ (ASV) im § 116b SGB V ein neuer Versorgungsbereich geschaffen, in dem Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen nach einheitlichen Rechtsvorschriften Patienten versorgen.

Damit wurde der mit dem GKV-Modernisierungsgesetz und dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz formulierte § 116b SGB V „Ambulante Behandlung im Krankenhaus“ abgelöst. Der neue Katalog der Leistungen umfasst hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen. Grundgedanke der ASV ist eine interdisziplinäre Behandlung durch ein Team von erfahrenen Fachärzten. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach § 116b Abs. 4 Satz 1 SGB V in einer Richtlinie zur ASV.

Als Teil dieser Richtlinie hat der G-BA am 21.03.2013 den allgemeinen Rechtsrahmen („Paragrafenteil“) beschlossen. Dieser Beschluss hat noch keine leistungsrechtlichen Konsequenzen. Erst wenn indikationsbezogene Konkretisierungen vom G-BA beschlossen sind, können Leistungserbringer gegenüber den ergänzten Landesausschüssen ihre Teilnahme an der ASV anzeigen. Der G-BA hat am 19.12.2013 die erste Konkretisierung zu Tuberkulose und atypische Mykobakteriose beschlossen. Als zweite Konkretisierung folgte am 20.02.2014 bzw. am 20.03.2014 und 03.04.2014 die Konkretisierung zu gastrointestinalen Tumoren/Tumoren der Bauchhöhle. Derzeit arbeitet der G-BA an den Konkretisierungen für das Marfan-Syndrom sowie die gynäkologischen Tumoren.

Bestimmungen, die von einem Land nach den bis zum 31.12.2011 geltenden Vorgaben des § 116b SGB V (alt) zur „Ambulanten Behandlung im Krankenhaus“ getroffen wurden, können bis zu zwei Jahre nach Inkrafttreten des neuen Richtlinienbeschlusses zur jeweiligen Konkretisierung der „Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung“ des G-BA weitergelten.

Parallel zum G-BA werden in dreiseitigen Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene, d. h. GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Vergütungs- und Abrechnungsfragen geklärt. Mittelfristig wird durch den Ergänzten Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 5a SGB V) eine eigenständige Kalkulationssystematik auf Grundlage von diagnosebezogenen Gebührenpositionen in Euro entwickelt. Bis zum Inkrafttreten einer entsprechenden Vereinbarung erfolgt die Vergütung auf der Grundlage der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 5a SGB V bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung; dabei ist die Vergütung bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern um einen Investitionskostenabschlag von fünf Prozent zu kürzen.

Ein aus Sicht der Krankenkassen weiterer wesentlicher Aspekt ist die Bereinigung des vertragsärztlichen Bereiches. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind.

Meldung der erbringbaren Leistungen durch die Krankenhäuser

Nach § 116 b SGB V Abs. 5. teilt das Krankenhaus die von ihm ambulant erbringbaren Leistungen den Krankenkassen mit und bezeichnet die hierfür berechenbaren Leistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes. Das entsprechende Formular ist für jede der Erkrankungen gemäß den Anlagen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116 b SGB V an die Krankenkassen zu senden. Die jeweiligen Kassenarten haben eine zentrale Annahmestelle, für die AOK erfolgen die Meldungen an die jeweilige AOK des Landes.

Seit dem 01.10.2008 erfolgt die Abrechnung der Leistungen mit den Krankenkassen über den elektronischen Datenaustausch entsprechend § 301 SGB V. Die Beschreibung des Verfahrens können Sie unter www.gkv-datenaustausch.de als Technische Anlage 4 nachlesen.

Mit dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflegeweiterentwicklungsgesetz) wurde ein Abs. 6 des § 116 b SGB V verabschiedet, der die Verordnung von Leistungen nach § 73 Abs. 2, Nr. 5 bis 8 sowie Nr. 12 einschließt, soweit diese zur Erfüllung des Behandlungsauftrags im Rahmen der Zulassung notwendig sind. Der Abs. 2 des § 73 SGB V regelt in diesen Punkten die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, von medizinischer Rehabilitation, die Anordnung von Hilfeleistungen durch andere Personen sowie die Verordnung von häuslicher Krankenpflege. Das Verfahren hierzu, wie z.B. die Vergabe der personengebundenen Arztnummer, wird derzeit entwickelt.

Die Richtlinie gemäß § 116 b SGB V Abs. 4 regelt die Weiterentwicklung, Ergänzung und Konkretisierung der Kataloginhalte des Gesetzes, aufgrund derer geeignete Krankenhäuser zu bestimmen sind. Die Konkretisierungen umfassen den konkreten Behandlungsauftrag, die Leistungen, die sächlichen und personellen Anforderungen, Angaben zur Überweisungserfordernis, zur Qualitätssicherung sowie zur Mindestmenge, die ein Krankenhaus neben den anderen Erfordernissen innerhalb eines Jahres zu versorgen hat, um als qualifiziert zu gelten. Die Konkretisierungen sind in den Anlagen der Richtlinie aufgeführt:

  • Spezialisierte Leistungen (Anlage 1)
  • Seltene Erkrankungen (Anlage 2)
  • Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage 3)

In seiner Sitzung am 15.12.2011 legte der G-BA mit einem Beschluss die Voraussetzungen dafür fest, dass künftig auch Patientinnen und Patienten, die an bestimmten Formen der Skoliose leiden, von einer interdisziplinären ambulanten Behandlung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung profitieren können. Hierzu wurde die Richtlinie nach § 116 b SGB V in der Anlage 2 Nr. 3 Teil 1 „Angeborene Skelettsystemfehlbildungen“ konkretisiert. Trotz der bereits vorliegenden Nichtbeanstandung des Beschlusses durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) wird die Regelung wegen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) zunächst nur eine begrenzte Wirksamkeit entfalten können. Zum einen werden die bisher für die ambulante Behandlung angeborener Skelettsystemfehlbildungen zugelassenen Krankenhäuser ihr Tätigkeitsspektrum um die beschlossenen Skolioseerkrankungen erweitern können. Zum anderen werden aber so lange keine weiteren Krankenhäuser mehr zugelassen werden können, bis die Regelungen an die neuen gesetzlichen Anforderungen angepasst worden sind (bspw. sind zukünftig insbesondere die Anforderungen an die Vertragsärzte zu definieren, denen der spezialfachärztliche Versorgungsbereich unter analogen Bedingungen wie den Krankenhäusern offenstehen soll).

Bestimmung der Krankenhäuser für die ambulante Behandlung nach § 116 b Abs. 2 SGB V

Die Bestimmung eines zugelassenen Krankenhauses für eine ambulante Behandlung nach § 116 b Abs. 2 SGB V erfolgt durch die zuständige Landeskrankenhausplanungsbehörde auf Antrag des Trägers der Einrichtung. Der Antrag muss für jede hochspezialisierte Leistung, seltene Erkrankung oder Erkrankung mit besonderem Krankheitsverlauf gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gesondert gestellt werden. Ein einheitliches, bundesweites Antragsverfahren gibt es nicht. Maßgeblich zur Erfüllung der Voraussetzungen sind die vom Bundesausschuss in den Anlagen festgelegten Konkretisierungen der Erkrankung und des Behandlungsauftrags und die sächlichen und personellen Anforderungen gemäß § 3 der Richtlinie.

Bundesweit haben Krankenhäuser ca. 2.600 Anträge gestellt, von denen etwa 1.325 durch die Krankenhausplanungsbehörden bestätigt wurden. Eine systematische bundesweite Übersicht der konkret beantragten spezialisierten Leistungen, Behandlungen von seltenen Erkrankungen oder Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf sowie zu den zur ambulanten Leistungserbringung bestimmten Krankenhäusern liegt bisher nicht vor.

Dokumente und Links