Richtlinien und Verträge

Die Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung basiert auf dem gesetzlichen Auftrag zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum Umfang der Erbringung ambulanter Leistungen durch Telemedizin gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V. In der Vereinbarung haben sich die Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses auf Eckpunkte geeinigt, die bei der Aufnahme von telemedizinischen Leistungen in den EBM beachtet werden sollen. In der Anlage zur Rahmenvereinbarung sind die Kriterien aufgeführt, die bei der Überprüfung telemedizinischer Leistungen im Rahmen des gesetzlichen Prüfauftrages gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V zu beachten sind.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) wurde die bisher in § 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen neu strukturiert und regionalisiert.

Der neue § 106b Abs. 1 SGB V sieht vor, dass die Wirtschaftlichkeit der ab dem 1. Januar 2017 verordneten Leistungen anhand von Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der Landesebene geprüft werden soll. In den Vereinbarungen müssen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein.

Richtlinien nach § 106 SGB V

Die Richtlinien zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106 Abs. 2b SGB V bilden den verbindlichen Rahmen für die Prüfvereinbarungen gemäß § 106 Abs. 3 SGB V. Ziel der Richtlinien ist die Schaffung von rechtssicheren Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Interesse der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten, der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Die Richtlinien finden Anwendung auf die selbst erbrachten, verordneten und veranlassten Leistungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten sowie der ärztlich geleiteten Einrichtungen.

Richtlinien nach § 106d SGB V

Durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) erfolgte eine Neustrukturierung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Dadurch sind die Regelungen zur Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen ab dem 01.01.2017 nicht mehr in § 106a SGB V sondern in § 106d SGB V festgelegt. Gemäß § 106d Abs. 6 SGB V vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband neben den Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen auch den Einsatz eines elektronisch gestützten Regelwerks (Anlage 1).

Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin

Die Bundesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben auf der Grundlage von Artikel 8 Abs. 2 GKV-SolG eine Vereinbarung getroffen, nach der die Krankenkassen zur Sicherung der hausärztlichen Versorgung nach § 73 SGB V die allgemeinmedizinische Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte durch Beteiligung an den Kosten der besetzten eigenständigen Weiterbildungsstellen für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin fördern. Die genauen Modalitäten sind in der Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung festgelegt.

Kurarztverträge

Aus medizinischen Gründen kann der Versicherte erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten in Anspruch nehmen, sofern der Vertragsarzt die ambulante Kur vorschlägt (Anlage 25 Bundesmantelvertrag). Ziel der kurärztlichen Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen in anerkannten Kurorten (§23 Absatz 2 SGB V) ist

  • die Beseitigung einer Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen würde,
  • das Entgegenwirken einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes,
  • die Verhütung von Krankheit oder deren Verschlimmerung oder
  • die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit.

Dabei wird das Prinzip „ambulant vor stationär“ berücksichtigt.

Die Regelung zur vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten wird im Vertrag über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) abgebildet.

Mit der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie) definiert der G-BA einen bundesweit einheitlichen Planungsrahmen für die ambulante Versorgung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Auf dieser Grundlage werden Niederlassungsmöglichkeiten für Ärzte und Psychotherapeuten in den jeweiligen Regionen bedarfsorientiert ermittelt. Die Richtlinie dient der einheitlichen Anwendung der Verfahren bei der Bedarfsplanung und bei Zulassungsbeschränkungen aufgrund von Überversorgung und Unterversorgung.

Mit dem GKV-VSG und dem TSVG hat der Gesetzgeber den G-BA beauftragt, die Verhältniszahlen und Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinie zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Dies ist bereits die zweite Reform der Bedarfsplanung nach der grundlegenden Überarbeitung zum 1. Januar 2013. Die aktuelle Reform wurde unter Berücksichtigung eines wissenschaftlichen Gutachtens entwickelt und nun fristgerecht beschlossen. Die Änderungen treten zum 1. Juli 2019 in Kraft.

Im Rahmen der Reform erfolgen Anpassungen bei den allgemeinen Verhältniszahlen; insbesondere bei den Kinderärzten, Nervenärzten, Psychotherapeuten und Internisten. Für Nervenärzte und Rheumatologen wird eine Mindestquote, für andere internistische Schwerpunkte eine Maximalquote eingeführt. Zur Beurteilung der Versorgungssituation wird das Kriterium der Erreichbarkeit aufgenommen. Darüber hinaus wurde der bisherige Demografiefaktor zu einem komplexen Morbiditätsfaktor weiterentwickelt. Durch die stärkere Berücksichtigung der Morbiditätsentwicklung entstehen vor allem bei den Haus- und Augenärzten mehr Arztsitze. Die Verhältniszahlen aus den 90er Jahren werden nicht mehr fortgeschrieben, stattdessen erfolgt alle 2 Jahre eine Anpassung der allgemeinen Verhältniszahlen unter Berücksichtigung der Morbidität der Bevölkerung. Durch den neuen Morbiditätsfaktor wird sich die Bedarfsplanung künftig noch stärker an der Entwicklung der Bevölkerung orientieren und regionale Unterschiede berücksichtigen.

Psychotherapie-Richtlinien

Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 6 a des SGB V beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer den gesetzlichen Erfordernissen entsprechenden ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie der Versicherten und ihrer Angehörigen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kosten trägt die Krankenkasse. Zur sinnvollen Verwendung der Mittel sind die folgenden Richtlinien zu beachten. Sie dienen als Grundlage für Vereinbarungen, die zur Durchführung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen den Vertragspartnern abzuschließen sind.

Mit dem Patientenrechtegesetz vom 26. Februar 2013 wurde dem GKV Spitzenverband vorgegeben, in einer Richtlinie allgemeine Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung in der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), in der besonderen ambulanten Versorgung (§ 73c) und in der Integrierten Versorgung (§ 140a) zu treffen, die von den Krankenkassen bei ihren Satzungsregelungen zu beachten sind. Dadurch soll eine einheitliche Gewährleistung des Verbraucherschutzes bei der Einschreibung ermöglicht werden. In diesem Zusammenhang wurde den Versicherten insbesondere das Recht eingeräumt, ihre Erklärung zur Teilnahme an diesen besonderen Versorgungsformen innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Die Richtlinie gemäß § 217f Abs. 4a SGB V wurde vom Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes beschlossen und vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

Dokumente und Links