Richtlinien und Verträge

Die Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung basiert auf dem gesetzlichen Auftrag zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum Umfang der Erbringung ambulanter Leistungen durch Telemedizin gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V. In der Vereinbarung haben sich die Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses auf Eckpunkte geeinigt, die bei der Aufnahme von telemedizinischen Leistungen in den EBM beachtet werden sollen. In der Anlage zur Rahmenvereinbarung sind die Kriterien aufgeführt, die bei der Überprüfung telemedizinischer Leistungen im Rahmen des gesetzlichen Prüfauftrages gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V zu beachten sind.

Rahmenempfehlungen nach § 106a Abs. 3 Satz 1 SGB V

Die Rahmenempfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106a Abs. 3 Satz 1 SGB V sind in den Prüfvereinbarungen gemäß § 106 Abs. 3 SGB V zu berücksichtigen. Ziel der Rahmenempfehlungen ist die Schaffung von rechtssicheren Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Interesse der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten, der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Mit den Rahmenempfehlungen wird das Antragsverfahren und damit das Nähere zu den Voraussetzungen der Veranlassung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf begründeten Verdacht (Fehlindikation, Ineffektivität, Qualitätsmangel, Unangemessenheit) geregelt.

Richtlinien nach § 106d SGB V

Durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) erfolgte eine Neustrukturierung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Dadurch sind die Regelungen zur Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen ab dem 01.01.2017 nicht mehr in § 106a SGB V sondern in § 106d SGB V festgelegt. Gemäß § 106d Abs. 6 SGB V vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband neben den Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen auch den Einsatz eines elektronisch gestützten Regelwerks (Anlage 1).

Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde im Juli 2015 das bereits langjährig bestehende „Förderprogramm Weiterbildung“ Allgemeinmedizin in das SGB V aufgenommen. § 75a SGB V regelt unter anderem, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Kosten der Förderung für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin im ambulanten Bereich je zur Hälfte tragen. Die Krankenkassen sind zur Sicherung der hausärztlichen Versorgung auch verpflichtet, die allgemeinmedizinische Weiterbildung in zugelassenen Krankenhäusern und in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu fördern. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbart mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft das Nähere über den Umfang und die Durchführung der finanziellen Förderung. Mit der Bundesärztekammer ist das Benehmen herzustellen. Neben der direkten finanziellen Förderung der Weiterbildungsstellen ermöglicht das Gesetz nach einer späteren Erweiterung auch die Förderung von Einrichtungen, die die Qualität und Effizienz der Weiterbildung verbessern können sowie der Qualifizierung von Weiterbildern dienen (Kompetenzzentren Weiterbildung).

Die Vereinbarung sieht eine jährliche Evaluation sowohl der Förderung als auch der Kompetenzzentren vor. Darüber hinaus wurde im Jahr 2021 erstmals auch eine wissenschaftliche Gesamtevaluation der Kompetenzzentren durchgeführt.

Kurarztverträge

Aus medizinischen Gründen kann der Versicherte erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten in Anspruch nehmen, sofern der Vertragsarzt die ambulante Kur vorschlägt (Anlage 25 Bundesmantelvertrag). Ziel der kurärztlichen Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen in anerkannten Kurorten (§23 Absatz 2 SGB V) ist

  • die Beseitigung einer Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen würde,
  • das Entgegenwirken einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes,
  • die Verhütung von Krankheit oder deren Verschlimmerung oder
  • die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit.

Dabei wird das Prinzip „ambulant vor stationär“ berücksichtigt.

Die Regelung zur vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten wird im Vertrag über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) abgebildet.

Mit der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie) definiert der G-BA einen bundesweit einheitlichen Planungsrahmen für die ambulante Versorgung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Auf dieser Grundlage werden Niederlassungsmöglichkeiten für Ärzte und Psychotherapeuten in den jeweiligen Regionen bedarfsorientiert ermittelt. Die Richtlinie dient der einheitlichen Anwendung der Verfahren bei der Bedarfsplanung und bei Zulassungsbeschränkungen aufgrund von Überversorgung und Unterversorgung.

Mit dem GKV-VSG und dem TSVG hat der Gesetzgeber den G-BA beauftragt, die Verhältniszahlen und Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinie zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Dies ist bereits die zweite Reform der Bedarfsplanung nach der grundlegenden Überarbeitung zum 1. Januar 2013. Die aktuelle Reform wurde unter Berücksichtigung eines wissenschaftlichen Gutachtens entwickelt und nun fristgerecht beschlossen. Die Änderungen treten zum 1. Juli 2019 in Kraft.

Im Rahmen der Reform erfolgen Anpassungen bei den allgemeinen Verhältniszahlen; insbesondere bei den Kinderärzten, Nervenärzten, Psychotherapeuten und Internisten. Für Nervenärzte und Rheumatologen wird eine Mindestquote, für andere internistische Schwerpunkte eine Maximalquote eingeführt. Zur Beurteilung der Versorgungssituation wird das Kriterium der Erreichbarkeit aufgenommen. Darüber hinaus wurde der bisherige Demografiefaktor zu einem komplexen Morbiditätsfaktor weiterentwickelt. Durch die stärkere Berücksichtigung der Morbiditätsentwicklung entstehen vor allem bei den Haus- und Augenärzten mehr Arztsitze. Die Verhältniszahlen aus den 90er Jahren werden nicht mehr fortgeschrieben, stattdessen erfolgt alle 2 Jahre eine Anpassung der allgemeinen Verhältniszahlen unter Berücksichtigung der Morbidität der Bevölkerung. Durch den neuen Morbiditätsfaktor wird sich die Bedarfsplanung künftig noch stärker an der Entwicklung der Bevölkerung orientieren und regionale Unterschiede berücksichtigen.

Psychotherapie-Richtlinien

Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 6 a des SGB V beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer den gesetzlichen Erfordernissen entsprechenden ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie der Versicherten und ihrer Angehörigen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kosten trägt die Krankenkasse. Zur sinnvollen Verwendung der Mittel sind die folgenden Richtlinien zu beachten. Sie dienen als Grundlage für Vereinbarungen, die zur Durchführung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen den Vertragspartnern abzuschließen sind.

Mit dem Patientenrechtegesetz vom 26. Februar 2013 wurde dem GKV Spitzenverband vorgegeben, in einer Richtlinie allgemeine Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung in der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), in der besonderen ambulanten Versorgung (§ 73c) und in der Integrierten Versorgung (§ 140a) zu treffen, die von den Krankenkassen bei ihren Satzungsregelungen zu beachten sind. Dadurch soll eine einheitliche Gewährleistung des Verbraucherschutzes bei der Einschreibung ermöglicht werden. In diesem Zusammenhang wurde den Versicherten insbesondere das Recht eingeräumt, ihre Erklärung zur Teilnahme an diesen besonderen Versorgungsformen innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen zu widerrufen.