Richtlinien des G-BA

Arzt mit Patientin im Gespräch

Als einer der Partner im Gemeinsamen Bundesausschuss ist der GKV-Spitzenverband für die Weiterentwicklung der Richtlinien für die zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie der kieferorthopädischen Behandlung nach § 92 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zuständig.

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Bedarfsplanungs-Richtlinie dient der Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung mit dem Ziel, den Versicherten eine bedarfsgerechte und gleichmäßige zahnärztliche Versorgung in zumutbarer Entfernung zur Verfügung zu stellen. Die Bedarfsplanungsrichtlinie wurde letztmalig im Jahr 2008 aktualisiert, indem die Beurteilung, ob eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung mit Kieferorthopäden gewährleistet ist, sich nach der Anzahl der 0-18 jährigen Versicherten im jeweiligen Planungsbereich richtet.

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien sichern die Maßnahmen, die im Sinne der §§ 2, 12 Abs. 1 und 70 SGB V Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung der Versicherten bieten sowie eine den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und ein den medizinischen Fortschritt berücksichtigende Versorgung der Versicherten gewährleisten. In den Behandlungs-Richtlinien ist detailliert aufgeführt, wie die Befunderhebung und Diagnostik, die Röntgendiagnostik, die konservierende Behandlung und hierbei insbesondere die Versorgung mit Füllungen und Wurzelfüllungen, sowie die chirurgische Behandlung zu erfolgen hat. Ein weiterer Teil der Behandlungs-Richtlinien befasst sich mit dem Ablauf der systematischen Behandlung von Parodontopathien. Außerdem enthält die Behandlungs-Richtlinie Kriterien zur Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Diese Richtlinien legen gem. § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB V Voraussetzungen, Art und Umfang der zahnärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung und Verhütung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten bei Versicherten fest, die das sechste Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Sie umfassen die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Erziehungsberechtigten sowie die Empfehlung geeigneter Fluoridierungsmittel. Die zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen sind auf die ärztlichen Kinder -Früherkennungsuntersuchungen abgestimmt.

Diese Richtlinien legen gem. § 22 Abs. 2 SGB V Art, Umfang und Nachweis der zahnärztlichen Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (zahnmedizinische Individualprophylaxe) bei Versicherten fest, die das sechste, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben. In den Richtlinien wird geregelt, welche und wie Maßnahmen im Rahmen der Individualprophylaxe durchzuführen sind. Zu diesen Maßnahmen zählen insbesondere die Beurteilung der Mundhygiene, Mundhygieneunterweisungen, Fluoridierungen sowie die Fissurenversiegelung. Dabei soll sich die Art der Durchführung der Behandlung im Rahmen der Individualprophylaxe nach dem individuellen Kariesrisiko richten und insbesondere Kindern mit hohem Kariesrisiko helfen, die Mundgesundheit zu verbessern.

Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört gemäß § 29 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit Abs. 4 auch die kieferorthopädische Behandlung. Die Kieferorthopädie-Richtlinien beschreiben die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung von der Befunderhebung, Diagnostik und Planung bis zur im Einzelfall erforderlichen Therapie mit herausnehmbaren und festsitzenden Geräten im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Ob eine Behandlung zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, wird anhand befundbezogener kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) festgestellt. Die Kriterien zur Anwendung dieser Indikationsgruppen sind ebenfalls Bestandteil der kieferorthopädischen Richtlinien.

Die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte und zahnärztlichen Einrichtungen sind nach § 135 a Abs. 2 Nr. 2 SGB V verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Mit der vorliegenden Richtlinie bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 i. V. m. § 136 b Abs. 1 Nr. 1 SGB V die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. Die Vorgaben beschränken sich auf grundlegende Mindestanforderungen, weil die Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement-Systemen entscheidend von den einrichtungsspezifischen Gegebenheiten und Bedingungen in den einzelnen Praxen abhängen. Die Richtlinie soll auch ermöglichen, dass Vertragszahnärzte das Qualitätsmanagement für ihre Praxis individuell entwickeln können.

Diese Richtlinien regeln gemäß § 92 SGB V in Verbindung mit §§ 73 Abs. 2 Nr. 2a, 56 Abs.2 SGB V die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. In den Richtlinien sind die Voraussetzungen für die Leistungsansprüche der Versicherten im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung sowie die Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz definiert. In den Richtlinien sind die Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche, die im Zusammenhang durch eine Versorgung mit Zahnersatz abgedeckt sind, detailliert beschrieben. Hierzu zählen die Versorgung mit Zahnkronen und Brücken, mit herausnehmbarem Zahnersatz sowie die Versorgung mit Kombinationszahnersatz. Weiterhin werden in diesen Richtlinien die Kriterien für die Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung aufgeführt.

Seit 2005 gilt bei der Versorgung mit Zahnersatz das befundbezogene Festzuschuss-System. Dabei richtet sich die Höhe der Bezuschussung nach dem bei dem Versicherten vorliegenden Befund. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, bestimmt und diesen nach § 56 Abs. 2 SGB V prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses erfolgt. Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund dieser Festzuschuss-Richtlinien zugeordnet. Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Versorgung orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse für den jeweiligen Befund gehören.

Preisliste für Festzuschüsse

Die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen vereinbaren nach § 57 Abs. 1 SGB V der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), die Höhe der Bundesmittelpreise für die zahntechnischen Leistungen der GKV-Spitzenverband und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) jeweils bis zum 30.09. eines Kalenderjahres. Über die Ergebnisse dieser Vereinbarungen informieren die Vertragspartner den Gemeinsamen Bundesausschuss, der bis zum 30.11. eines Kalenderjahres die auf die Regelversorgung entfallenden Beträge im Bundesanzeiger bekannt macht.