Festbeträge

Das Bild zeigt einen Patienten, der ein Gipsbein hat und an Krücken geht.

Der GKV-Spitzenverband bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden (vgl. § 36 SGB V).

Festbeträge begrenzen die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und damit den Versorgungsanspruch der Versicherten. Bestehen die Versicherten auf Versorgungen, die den Festbetrag überschreiten, müssen sie den Mehrbetrag selbst tragen.

Derzeit gelten für

  • Einlagen
  • Hörhilfen
  • Inkontinenzhilfen
  • Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
  • Sehhilfen
  • Stomaartikel

Festbeträge. Für Pflegehilfsmittel existieren keine Festbeträge.

Die Wirksamkeit des Festbetragskonzepts setzt rechtlich wie praktisch eine Vergleichbarkeit von Versorgungsleistungen voraus. Gemäß § 36 Abs. 1 SGB V sind funktional gleichartige und gleichwertige und damit grundsätzlich miteinander austauschbare Hilfsmittel in Gruppen zusammenzufassen, für die ein gemeinsamer Festbetrag festgesetzt wird. Wesentlicher Gesichtspunkt ist folglich allein die Funktion der Produkte, die wiederum eng mit der Wirkungsweise und dem zu erreichenden Therapieziel verknüpft ist, so dass indikationsbezogene Vergleichsgruppen entstehen. Da auch die Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V von einer indikativen Produktklassifizierung ausgeht, bilden die Gliederungen der einzelnen Produktgruppen die Grundlage für die Festbetragsgruppensysteme.

Für die gebildeten Festbetragsgruppen werden in einem zweiten Schritt Festbeträge festgesetzt. Hinsichtlich der Höhe der Festbeträge sind von Seiten des Gesetzgebers in § 35 SGB V allgemeine Vorgaben gemacht worden. Demnach soll im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung möglich sein. Insbesondere sollen Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft und ein Preiswettbewerb ausgelöst werden. Die Festbeträge haben sich daher an preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Die Festbeträge sollen einmal im Jahr geprüft und gegebenenfalls an die veränderte Marktlage angepasst werden. Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen.

Sowohl bei der Bildung von Festbetragsgruppen als auch der Festsetzung von Festbeträgen bestehen für die Verbände der Leistungserbringer und Hilfsmittelhersteller (§ 36 SGB V) und für bestimmte Interessenvertretungen der Patienten und Patientinnen Anhörungsrechte. Die Hersteller und Leistungserbringer sind zudem verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband auf Verlangen die zur Festbetragsfestsetzung erforderlichen Informationen und Auskünfte, insbesondere auch zu den Abgabepreisen der Hilfsmittel, zu erteilen.

Individuelle Verträge der Kassen

Hilfsmittel dürfen nur auf der Grundlage von Verträgen zwischen den Krankenkassen und Leistungserbringern oder deren Verbände an Versicherte abgegeben werden (vgl. § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Gemäß § 127 Abs. 4 SGB V können für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, in den Verträgen Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden. Der Festbetrag ist folglich ein Höchstbetrag und kein Fixpreis, d. h., es können unterhalb der Festbeträge Vergütungen vereinbart werden, womit ein Vertragswettbewerb ausgelöst werden soll. Daher variieren die Vergütungen je nach Vertrag der einzelnen Krankenkasse.

Festbeträge stellen in der Regel eine geeignete, aufzahlungsfreie Versorgung mit Hilfsmitteln sicher. In den Verträgen der Krankenkassen werden die Einzelheiten der Versorgung konkretisiert.

Hinweise zu den Festbeträgen

Bei den ab 1. März 2012 für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Hörhilfen (Hörgeräte für an Taubheit grenzende Versicherte), ab dem 1. November 2013 für Hörhilfen (Hörgeräte für schwerhörige Versicherte) und ab dem 1. April 2017 für Einlagen geltenden Festbeträgen handelt es sich um Nettobeträge (ohne Umsatzsteuer), bei den übrigen Festbeträgen für Hörhilfen und den Festbeträgen für Inkontinenzhilfen, Sehhilfen und Stomaartikel dagegen um Bruttobeträge, in denen auch die jeweilige Umsatzsteuer enthalten ist. Maßgeblich für die Anwendung neuer Festbeträge ist der Zeitpunkt der Leistungserbringung.