aG-DRG-System

aG-DRG 2023

Die drei zentralen Bausteine des aG-DRG-Systems sind die Entgeltkataloge, die Abrechnungsbestimmungen und die Kodierrichtlinien. Die Vereinbarung zu den Abrechnungsbestimmungen und zu den Kodierrichtlinien konnte unabhängig von der Vereinbarung zum aG-DRG- und zum Pflegeerlöskatalog 2023 erzielt werden. Auf die Entgeltkataloge konnten sich die Vertragsparteien auf Bundesebene nicht verständigen. Infolgedessen wurde dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) das Scheitern der Verhandlungen zu den Entgeltkatalogen übermittelt.

Zu den Entgeltkatalogen 2023 hat es zwischen den Selbstverhandlungspartnern intensive Diskussionen zur Methodik der DRG-Kalkulation gegeben. Eine verzerrende Wirkung der coronabedingten Fallzahländerungen auf die Relativgewichte galt es zu verhindern. Es erfolgte eine „harmonischen Dämpfung“, bei der substanzielle Kostenveränderungen berücksichtigt wurden, nicht jedoch die Fallzahländerungen. Die Struktur des DRG-Systems konnte konsentiert werden, es bestanden aber nach wie vor unterschiedliche Sichtweisen zur notwendigen Adjustierung (Normierung) des DRG-Systems 2023 und zur Vermeidung von Doppelfinanzierungen der Pflegepersonalkosten im Jahr 2023. Vor diesem Hintergrundkonnten sich die Vertragsparteien auf Bundesebene erneut nicht auf die Entgeltkataloge 2023 verständigen. Nach der Erklärung des Scheiterns der Verhandlungen ist Ende November 2022 die Verordnung zu den Entgeltkatalogen für DRG-Krankenhäuser für das Jahr 2023 (DRG-Entgeltkatalogverordnung 2023 – DRG-EKV 2023) in Kraft getreten. Die DRG-EKV 2023 greift die Doppelfinanzierung auf und senkt im aG-DRG-Bereich das Casemixvolumen um 105.000 CM-Punkte ab, welches einem Betrag von ca. 400 Mio. Euro (nur GKV: rund 360 Mio. Euro) entspricht.

Die Abrechnungsbestimmungen sind neben den Entgeltkatalogen und den Kodierrichtlinien der dritte zentrale Baustein des DRG-Systems.

Für 2023 wurden drei Ergänzungen sowie eine Klarstellung konsentiert:

  1. Ergänzung einer Regelung zu Verlegungsabschlägen, die besagt, dass bei der Abrechnung von Verlegungsfallpauschalen der Verlegungsabschlag sowohl beim verlegenden als auch beim aufnehmenden Krankenhaus zu erheben ist
  2. Aufnahme einer Regelung zur Ausnahme von Verlegungsabschlägen bei der Verlegung aus teilstationärer in stationäre Behandlung
  3. Regelung, dass die tagesbezogenen Pflegeentgelte bei Verlegung aus teilstationärer Behandlung am ersten Tag Anwendung finden

Die Klarstellungen zur FPV 2023 wurden um einen Punkt ergänzt. Bei der tagesklinischen Infusionsbehandlung von Kindern im Rahmen der DRG 748Z wird die Menge der verabreichten Arzneimittel quartalsweise aufsummiert.

Der Bundesgesundheitsminister hat mit Blick auf die kritische Versorgungssituation von Kindern und Jugendlichen im Dezember 2022 um eine vorübergehende Aussetzung der unteren Grenzverweildauer und der damit verbundenen Abschläge bei Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer bis Ende Januar 2023 gebeten. Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der PKV-Verband haben sich auf eine Ergänzungsvereinbarung zur FPV 2023 geeinigt. Demgemäß wird die Anwendung von § 1 Absatz 3 der FPV 2023 für alle vom 01.01.2023 bis zum 31.01.2023 aufgenommenen Patientinnen und Patienten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus über 28 Tage und unter 16 Jahre alt sind, ausgesetzt.

Nach Veröffentlichung der Verordnung zu den Entgeltkatalogen für DRG-Krankenhäuser für das Jahr 2023 (DRG-Entgeltkatalogverordnung 2023 - DRG-EKV 2023) im Bundesanzeiger hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) den Fallpauschalen-Katalog 2023, den Pflegeerlöskatalog 2023 sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen 2023 zur Verfügung gestellt.

Im Rahmen der Umsetzung der Neuregelungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) wurde auf Bundesebene am 24.08.2016 die Vereinbarung gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen (Sachkostenvereinbarung) mit Wirkung für das DRG-System 2017 geschlossen. Ziel ist, die Relativgewichte der einzelnen Fallpauschalen so zu korrigieren, dass Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkosten minimiert werden.

Grundlage dieser Vereinbarung ist ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstelltes Konzept für eine jährliche Analyse und Anpassung der entsprechenden Leistungen. Den Krankenhäusern werden durch die Anpassungen keine finanziellen Mittel entzogen. Diese Maßnahme führt lediglich zu einer Stärkung von DRGs mit hohem Personalkostenanteil (denn nichts Anderes ist die Absenkung der Sachkosten).

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich am 24.08.2016 auf die Umsetzung des InEK-Konzeptes verständigt. Für das DRG-System 2017 erfolgen die aus dem vom InEK entwickelten Konzept resultierenden Korrekturen der Bewertungsrelationen anteilig in Höhe von 50 %; für das DRG-System 2018 anteilig in Höhe von 60 %.

Am 07.03.2019 hat das InEK ein Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt. In diesem Konzept waren Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen. Aufgrund dieser Konkretisierung hat die DKG wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehenden Vereinbarung zur Sachkostenabsenkung gekündigt. Da zwischen DKG und GKV-Spitzenverband keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG angerufen.

Die Schiedsstelle bestätigte: Die Ausgestaltung der Ausgliederung der Pflegekosten ist nicht der Sachkostenvereinbarung nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG zuzuordnen, sondern ist Gegenstand der Fallpauschalenvereinbarung und der Kataloge des Jahres 2020, die im Streitfall per BMG-Ersatzvornahme geregelt werden müsse. Die Schiedsstelle hat entschieden, die bisherige Vereinbarung zur „Sachkostenabsenkung“ für ein Jahr (Systemjahr 2020) fortzuschreiben. Lediglich eine Ergänzung wurde aufgenommen: Etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung müssen berücksichtigt werden.

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den gesetzlichen Auftrag erhalten, gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, gezielt abzusenken oder abzustufen. Diese Vorgabe der Absenkung oder Abstufung der entsprechenden Bewertungsrelationen ist bei der Kalkulation der Fallpauschalen zu berücksichtigen. Wenn eine Fallpauschale abgesenkt oder abgestuft wird, erfolgt im Rahmen der Kalkulation eine Umverteilung auf alle übrigen Fallpauschalen. Zudem sind die abgesenkten Fallpauschalen vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sachkostenintensive Leistungen bereits durch die Vereinbarung zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen abgewertet worden sind.

Mit dem InEK-Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vom 07.03.2019, in dem Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt sind, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen, wurde u. a. auch der Umgang mit der „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ konkretisiert. Die DKG hat daraufhin wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehende Vereinbarung gekündigt. angerufen. Die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG entschied, die bisherige Vereinbarung zur „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ für ein Jahr fortzuschreiben, und lediglich eine Ergänzung aufzunehmen, dass etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung berücksichtigt werden müssen.

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde nach 2016 und 2019 am 09.04.2020 eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Im Text der DKR Version 2023 findet sich die Einarbeitung sämtlicher Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen (§ 19 KHG) vorwiegend im laufenden Text oder im 2021 neu geschaffenen Anhang C der DKR. Sie wurden bereits auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses Bund veröffentlicht (https://www.g-drg.de/Schlichtungsausschuss_nach_19_KHG/Entscheidungen_des_Schlichtungsausschusses). Zusätzlich finden sich kleinere Änderungen, die durch Veränderungen im OPS- und ICD-Katalog erforderlich wurden.