Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben nach § 37b SGB V Anspruch auf SAPV. Die SAPV umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination, insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle, und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen. Hierzu zählen beispielsweise auch Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen.
Was ist SAPV?
Die SAPV wird als Team-Leistung erbracht, in dem unterschiedliche Berufsgruppen zusammenarbeiten (Ärzte, Pflegekräfte und Kooperationspartner). Versicherte in stationären Hospizen haben einen Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen Versorgung im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Die SAPV wird entsprechend des individuellen Bedarfs als Beratungsleistung, Koordination der Versorgung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Versorgung erbracht. Die SAPV beinhaltet zum Beispiel die Koordination der spezialisierten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung, Symptomlinderung, palliativmedizinische Maßnahmen, spezialisierte palliativpflegerische Leistungen, Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft, etc.
Verordnung von SAPV
Die Leistung der SAPV ist von einem Vertragsarzt oder einem Krankenhausarzt zu verordnen. Für die Verordnung ist das Vordruckmuster 63 zu verwenden – siehe Dokumente und Links.
Einzelheiten zur Verordnung und zum Leistungsanspruch sowie zur Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten sowie den SAPV-Leistungserbringern hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Richtlinie zur Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung geregelt. Die Richtlinie des G-BA finden Sie unter Dokumente und Links.
Wer erbringt SAPV?
Die Versorgung der Versicherten erfolgt durch SAPV-Teams, mit denen die Krankenkassen Versorgungsverträge nach § 132d Abs. 1 Satz 6 SGB V geschlossen haben.
Um eine bundesweit einheitliche Grundlage für die vertraglichen Regelungen zu ermöglichen, hat der GKV-Spitzenverband mit den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung auf Bundesebene nach § 132d Abs. 1 SGB V einen einheitlichen Rahmenvertrag geschlossen. Der Rahmenvertrag ist für die Partner der Versorgungsverträge verbindlich. SAPV-Teams, die die Anforderungen der SAPV-Richtlinie des G-BA sowie des Rahmenvertrages erfüllen, haben Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Der Rahmenvertrag legt bundesweit einheitliche Anforderungen u.a. an die Organisation, die sächliche und personelle Ausstattung, die Qualifikation , Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Fortbildung, Grundsätze der Vergütung sowie Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit spezialisierter ambulanter Palliativversorgung fest. Die Regelungen in den Versorgungsverträgen nach § 132d Abs. 1 Satz 6 SGB V dürfen den Regelungen des Rahmenvertrages nicht entgegenstehen. Die Versorgungsverträge regeln die Einzelheiten u.a. zur Personalausstattung, zum Versorgungsgebiet, die Einzelheiten zur Vergütung und Abrechnung sowie zu Maßnahmen bei Vertragsverstößen. Den Rahmenvertrag finden Sie unter Dokumente und Links.
Sozialmedizinisches Begutachtungsverfahren
Damit ein bundesweit einheitliches sozialmedizinisches Begutachtungsverfahren im Bereich der SAPV durch den Medizinischen Dienst gewährleistet ist, hat der GKV-Spitzenverband die Begutachtungsanleitung Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) und stationäre Hospizversorgung als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen. Sie beinhaltet insbesondere folgende Aspekte:
- Erläuterung und Beschreibung der medizinischen Anspruchskriterien im Bereich der SAPV und der stationären Hospizversorgung auf der Grundlage der rechtlichen Anspruchskriterien,
- Darstellung der besonderen Belange von Kindern und Jugendlichen,
- Beschreibung der Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und den Medizinischen Diensten.