Höchstbeträge und Schwellenwerte

Veröffentlichung der gruppenspezifischen Höchstbeträge und des Schwellenwertes

Gemäß § 3f Abs. 1 Satz 5 und § 3j Abs. 2 Satz 4 der Rahmenvereinbarung nach § 134 Abs. 4 und 5 SGB V veröffentlicht der GKV-Spitzenverband die gruppenspezifischen Höchstbeträge sowie den Schwellenwert für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA).

Nachrichtliche Ausweisung produktspezifischer Höchstbeträge

Die Rahmenvereinbarung sieht in § 3f Abs. 1 Satz 6 darüber hinaus vor, dass der GKV-Spitzenverband nachrichtlich ausweist, welcher Gruppe nach § 3b Rahmenvereinbarung die der Höchstbetragsfestsetzung unterfallenden digitalen Gesundheitsanwendungen jeweils zugeordnet sind und welcher produktspezifische Höchstbetrag je Verordnungseinheit (DiGA-VE-ID) sich jeweils ergibt.

Für die Ermittlung des produktspezifischen Höchstbetrages je Verordnungseinheit (DiGA-VE-ID) sind nach der Rahmenvereinbarung insbesondere die folgenden Informationen erforderlich:

  • Gruppenzuordnung durch den Hersteller nach § 3b Rahmenvereinbarung: Hieraus ergibt sich der gruppenspezifische Höchstbetrag als Eurobetrag inklusive Umsatzsteuer je Kalendertag
  • Status der DiGA (Aufnahme zur Erprobung oder dauerhafte Aufnahme): Für zur Erprobung aufgenommene DiGA gilt ein abgesenkter Höchstbetrag (80% des gruppenspezifischen Höchstbetrages)
  • Zahl der für die DiGA eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes: Bis zu einer Abgabemenge von 2.000 eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes je DiGA-ID finden die Höchstbeträge im ersten Jahr nach Aufnahme ins DiGA-Verzeichnis keine Anwendung. Ab einer Menge von mehr als 10.000 eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes je DiGA-ID gilt ein abgesenkter Höchstbetrag von 75 % des gruppenspezifischen Höchstbetrages für dauerhaft auf-genommene DiGA und 60 % des gruppenspezifischen Höchstbetrages für zur Erprobung aufgenommene DiGA. Der Hersteller ist verpflichtet, den GKV-Spitzenverband unverzüglich zu informieren, sobald in Bezug auf die jeweilige DiGA-ID die Grenze von 2.001 oder 10.001 eingelösten Freischalcodes/Rezeptcodes erreicht ist.
  • Im DiGA-Verzeichnis für die DiGA-VE-ID ausgewiesene Anwendungsdauer.
  • Zusätzlich sind in einer weiteren Tabelle auch diejenigen DiGA ausgewiesen, bei denen sich aufgrund der Regelungen zur Auffanggruppe nach § 3e Rahmenvereinbarung nach § 134 Abs. 4 und 5 SGB V zum 01.10.2022 ein individueller Höchstbetrag ergeben könnte.

Insbesondere zu der Zahl der zum Geltungsstichtag 01.10.2022 eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes je DiGA-ID liegen dem GKV-Spitzenverband bislang keine Daten vor. Darüber hinaus kann sich auch der Status (Erprobung/dauerhaft) einer DiGA noch bis zum Geltungsstichtag ändern.

Die nachstehend abrufbare Tabelle kann daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur einen Überblick darüber vermitteln, welche produktspezifischen Höchstbeträge sich in Abhängigkeit vom Aufnahmestatus und der Zahl der eingelösten Rezeptcodes/Freischaltcodes die den Höchstbeträgen grundsätzlich unterfallenden DiGA jeweils ergeben würde.

Der GKV-Spitzenverband strebt an, diese Übersicht nach Vorliegen der erforderlichen Daten durch eine Darstellung zu ersetzen, in der der produktspezifische Höchstbetrag nach Möglichkeit taggenau nachrichtlich ausgewiesen wird.

Zuordnung zu den Höchstbetragsgruppen

Gemäß § 3b Abs. 4 Rahmenvereinbarung ist der Hersteller einer digitalen Gesundheitsanwendung verpflichtet, die digitale Gesundheitsanwendung nach deren Aufnahme in das DiGA-Verzeichnis nach § 139e Abs. 1 SGB V einer der Höchstbetragsgruppen nach § 3b Abs. 1 Rahmenvereinbarung zuzuordnen. Die Zuordnung ist der gemeinsamen Stelle nach § 3a Abs. 1 Rahmenvereinbarung unverzüglich mitzuteilen und zu begründen. Gemäß § 3b Abs. 4 Satz 3 Rahmenvereinbarung ist dabei auch mitzuteilen, ob das Vorliegen einer Ausnahme nach § 3h Rahmenvereinbarung geltend gemacht wird und dies zu begründen. Die Mitteilung ist per Mail an die Geschäftsstelle der gemeinsamen Stelle (diga@gkv-spitzenverband.de) zu richten (§ 3a Abs. Abs. 4 Satz 4 Rahmenvereinbarung).

Zur Vereinfachung des Verfahrens wird gebeten, für die Gruppenzuordnung das nachstehende verlinkte Formular zu nutzen.

Die bereits abgeschlossenen Gruppenzuordnungen nach § 3b Abs. 4 und Abs. 5 Rahmenvereinbarung können der folgenden Tabelle entnommen werden.