Höchstbeträge und Schwellenwerte

Veröffentlichung der gruppenspezifischen Höchstbeträge und des Schwellenwertes

Gemäß § 3f Abs. 1 Satz 5 und § 3j Abs. 2 Satz 4 der Rahmenvereinbarung nach § 134 Abs. 4 und 5 SGB V veröffentlicht der GKV-Spitzenverband die gruppenspezifischen Höchstbeträge sowie den Schwellenwert für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA).

Nachrichtliche Ausweisung produktspezifischer Höchstbeträge

Die Rahmenvereinbarung sieht in § 3f Abs. 1 Satz 6 darüber hinaus vor, dass der GKV-Spitzenverband nachrichtlich ausweist, welcher Gruppe nach § 3b Rahmenvereinbarung die der Höchstbetragsfestsetzung unterfallenden digitalen Gesundheitsanwendungen jeweils zugeordnet sind und welcher produktspezifische Höchstbetrag je Verordnungseinheit (DiGA-VE-ID) sich jeweils ergibt.

Für die Ermittlung des produktspezifischen Höchstbetrages je Verordnungseinheit (DiGA-VE-ID) sind nach der Rahmenvereinbarung insbesondere die folgenden Informationen erforderlich:

  • Gruppenzuordnung durch den Hersteller nach § 3b Rahmenvereinbarung: Hieraus ergibt sich der gruppenspezifische Höchstbetrag als Eurobetrag inklusive Umsatzsteuer je Kalendertag
  • Status der DiGA (Aufnahme zur Erprobung oder dauerhafte Aufnahme): Für zur Erprobung aufgenommene DiGA gilt ein abgesenkter Höchstbetrag (80% des gruppenspezifischen Höchstbetrages)
  • Zahl der für die DiGA eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes: Bis zu einer Abgabemenge von 2.000 eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes je DiGA-ID finden die Höchstbeträge im ersten Jahr nach Aufnahme ins DiGA-Verzeichnis keine Anwendung. Ab einer Menge von mehr als 10.000 eingelösten Freischaltcodes/Rezeptcodes je DiGA-ID gilt ein abgesenkter Höchstbetrag von 75 % des gruppenspezifischen Höchstbetrages für dauerhaft auf-genommene DiGA und 60 % des gruppenspezifischen Höchstbetrages für zur Erprobung aufgenommene DiGA. Der Hersteller ist verpflichtet, den GKV-Spitzenverband unverzüglich zu informieren, sobald in Bezug auf die jeweilige DiGA-ID die Grenze von 2.001 oder 10.001 eingelösten Freischalcodes/Rezeptcodes erreicht ist.
  • Im DiGA-Verzeichnis für die DiGA-VE-ID ausgewiesene Anwendungsdauer.
  • Zusätzlich sind in einer weiteren Tabelle auch diejenigen DiGA ausgewiesen, bei denen sich aufgrund der Regelungen zur Auffanggruppe nach § 3e Rahmenvereinbarung nach § 134 Abs. 4 und 5 SGB V zum 01.10.2022 ein individueller Höchstbetrag ergeben könnte.

Unter Zugrundelegung der dem GKV-Spitzenverband vorliegenden Informationen zum Aufnahmestatus und Zahl der eingelösten Rezeptcodes/Freischaltcodes werden die produktspezifischen Höchstbeträge nachrichtlich wie folgt ausgewiesen:

Zuordnung zu den Höchstbetragsgruppen

Gemäß § 3b Abs. 4 Rahmenvereinbarung ist der Hersteller einer digitalen Gesundheitsanwendung verpflichtet, die digitale Gesundheitsanwendung nach deren Aufnahme in das DiGA-Verzeichnis nach § 139e Abs. 1 SGB V einer der Höchstbetragsgruppen nach § 3b Abs. 1 Rahmenvereinbarung zuzuordnen. Die Zuordnung ist der gemeinsamen Stelle nach § 3a Abs. 1 Rahmenvereinbarung unverzüglich mitzuteilen und zu begründen. Gemäß § 3b Abs. 4 Satz 3 Rahmenvereinbarung ist dabei auch mitzuteilen, ob das Vorliegen einer Ausnahme nach § 3h Rahmenvereinbarung geltend gemacht wird und dies zu begründen. Die Mitteilung ist per Mail an die Geschäftsstelle der gemeinsamen Stelle (diga@gkv-spitzenverband.de) zu richten (§ 3a Abs. Abs. 4 Satz 4 Rahmenvereinbarung).

Zur Vereinfachung des Verfahrens wird gebeten, für die Gruppenzuordnung das nachstehende verlinkte Formular zu nutzen.

Die bereits abgeschlossenen Gruppenzuordnungen nach § 3b Abs. 4 und Abs. 5 Rahmenvereinbarung können der folgenden Tabelle entnommen werden.