Psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118 SGB V (PIA)

Ein Arzt hockt vor einer Patientin, die niedergeschlagen am Boden sitzt. Er berührt ihren Arm.

Die psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) erfüllen einen spezifischen Versorgungsauftrag speziell für Kranke, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung eines solchen besonderen, krankenhausnahen Versorgungsangebotes bedürfen. Ziel ist es, Krankenhausaufnahmen zu vermeiden, stationäre Behandlungszeiten zu verkürzen und Behandlungsabläufe zu optimieren. Es ist nicht die Aufgabe von psychiatrischen Institutsambulanzen, neben ambulanter außerklinischer Versorgung zusätzliche Angebote im Sinne von Doppelstrukturen aufzubauen. Sie sind deshalb in hohem Maße mit dem niedergelassenen Bereich zu vernetzen.

Zunächst wurde an psychiatrischen Fachkrankenhäusern die Einrichtung von Institutsambulanzen ermöglicht. Mit einer Novelle zu § 118 Abs. 2 SGB V wurden im Jahr 2000 auch psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern zur Einrichtung von psychiatrische Institutsambulanzen ermächtigt.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische Leistungen (PsychVVG) wurde 2016 der Absatz 3 des § 118 SGB V novelliert, welcher die Ermächtigungsgrundlage von psychosomatischen Krankenhäusern sowie Krankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychosomatischen Abteilungen zur ambulanten Behandlung psychisch Erkrankter regelt.

Aufgrund der Coronapandemie stehen auch Patienten und Personal der psychiatrischen Institutsambulanzen vor besonderen Herausforderungen und Einschränkungen. In der aktuellen Situation ist der persönliche direkte Patientenkontakt nur stark eingeschränkt möglich. Patienten und therapeutische Teams sind gleichermaßen gehalten, die direkten Patientenkontakte zu meiden, was die Behandlung psychisch kranker Menschen erheblich erschwert. Damit die Versorgung von psychisch Erkrankten durch psychiatrische Institutsambulanzen soweit wie möglich aufrechterhalten werden kann, sind befristet alternative Behandlungsmodalitäten erforderlich. Dazu hat der GKV-Spitzenverbandes Verfahrensvorschläge für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis zum 30.06.2020 erarbeitet.

Aufgrund der anhaltenden Einschränkungen durch die COVID-19-Pandemie, insbesondere in Regionen mit verstärktem Infektionsgeschehen, wird der Verfahrensvorschlag (Behandlung per Telefon/Video) bis zum 30.09.2020 verlängert.

Die rechtliche Grundlage für die Tätigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) bildet der § 118 SGB V. Im Absatz 2 wird dort für Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständiger psychiatrischer Abteilung mit regionaler Versorgungsverpflichtung bestimmt, dass der GKV-Spitzenverband mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) einen Vertrag aushandelt, in dem die Gruppe psychisch erkrankter Personen festgelegt wird, die durch eine PIA behandelt werden kann. Nach Inkrafttreten des Paragrafen in seiner jetzigen Form am 22.12.1999 konnte zwischen den genannten Vertragsparteien eine Vereinbarung getroffen werden, die am 01.04.2001 in Kraft trat. Diese Vereinbarung wurde einseitig durch die KBV zum 01.01.2009 gekündigt. Nach langwierigen Verhandlungen konnte eine neue Vereinbarung erzielt werden, die seit dem 01.07.2010 gilt. In dieser Vereinbarung werden u. a. folgende Inhalte geregelt:

  • Patienten-/Patientinnengruppen
  • Grundsätzliche Behandlungsziele
  • Patientenzugang
  • Leistungsinhalte
  • Qualitätssicherung
  • Leistungsdokumentation

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische Leistungen (PsychVVG) waren die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband aufgefordert festzulegen, unter welchen Bedingungen die ambulante Versorgung durch die Institutsambulanz gemäß § 118 Absatz 3 SGB V als bedarfsgerecht anzusehen ist, welche besonderen Anforderungen an die Leistungserbringung gestellt werden und wie der Nachweis zur Erfüllung der vertraglichen Vorgaben zu erbringen ist. Zudem bestand weiterhin der Auftrag zu definieren, welche Patientengruppe wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung einer Behandlung in der Institutsambulanz bedarf.

Zur Vermeidung von Doppelstrukturen innerhalb der Institutsambulanzen nach § 118 SGB V wurde geregelt, dass Leistungen gemäß § 118 Absatz 3 SGB V nur von Krankenhäusern erbracht werden können, welche bisher nicht zur ambulanten Behandlung psychisch Kranker ermächtigt waren (§ 118 Absatz 1 oder 2 SGB V). Zudem wurde, insbesondere durch eine Beschreibung von Komplexleistungen, eine Abgrenzung der grundsätzlichen Leistungen der Institutsambulanz von Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung vorgenommen. Des Weiteren wurden strukturelle und prozessbezogene Mindestanforderungen für eine Leistungserbringung definiert, deren Erfüllung jährlich den Krankenkassen über ein Nachweisverfahren mitzuteilen ist. Erstmals in der psychiatrischen Versorgung wird dabei im Nachweisverfahren auch der Schwergrad der behandelten Patienten berücksichtigt. Die Vereinbarung wird als Anlage 2 der seit 2010 bestehenden Vereinbarung zu den psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Absatz 2 SGB V (PIA-Vereinbarung) gefasst.

Vor erstmaliger Leistungserbringung und in Folge jährlich müssen die psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Absatz 3 SGB V nachweisen, dass sie vorgegebene Struktur- und Leistungsmerkmale einhalten. Diese Struktur- und Leistungsberichte müssen bis zum 31.03. des Folgejahres an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen übermittelt werden. Für diese Berichte wurde zwischen Deutscher Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband eine elektronische Dokumentenvorlage abgestimmt.

Im Rahmen der Einführung eines neuen pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen sieht § 17 d Abs. 1 Satz 3 KHG vor zu prüfen, inwieweit auch die im Krankenhaus ambulant zu erbringenden Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) nach § 118 SGB V einbezogen werden können. Um diese Prüfung zu ermöglichen, wurde in § 8 Abs. 1 der „Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß § 17 d KHG (Psych-Entgeltsystem)“ vom 30.11.2009 festgelegt, dass eine Empfehlung für eine aussagefähige, bundesweit einheitliche Dokumentation der PIA-Leistungen zwischen den Vertragspartnern auf Selbstverwaltungsebene vereinbart werden soll. Die gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung eines bundeseinheitlichen Kataloges zur Dokumentation der PIA-Leistungen wurde durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) in § 295 Abs. 1b SGB V festgelegt.

Die Vertragspartner auf Bundesebene nach § 17 b Abs. 2 KHG haben am 29.06.2012 die "Vereinbarung des bundeseinheitlichen Kataloges für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) nach § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V (PIA-Doku-Vereinbarung)" beschlossen. Aufgrund neuer Vergütungsvereinbarungen vor Ort wurde die PIA-Doku-Vereinbarung nochmals angepasst (Ergänzungsvereinbarung vom 26.08.2013).

Für die Vereinbarung wurde das Benehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) und dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) hergestellt.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische Leistungen (PsychVVG) waren die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene beauftragt, bis zum 01.01.2018 eine Erweiterung für die Dokumentation der Leistungen der PIAs nach § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V zu vereinbaren. Die entsprechende Vereinbarung vom 02.02.2018 ist zum 01.07.2018 in Kraft getreten.

Der neue bundeseinheitliche Dokumentationskatalog umfasst nunmehr 67 Kodes. Er differenziert nach Art und Umfang der Leistung und enthält ergänzende Informationen über die medizinischen Inhalte der erbrachten Leistungen und das Behandlungssetting. Die vorgenommene Erweiterung ermöglicht somit eine größere Transparenz über das Leistungsgeschehen in den PIAs. Zur Vermeidung von zusätzlichem Dokumentationsaufwand sind Krankenhäuser auch weiterhin von der Dokumentation befreit, wenn die Inhalte aus den differenzierten Abrechnungsdaten eindeutig ableitbar sind. Neu eingeführt wird eine Übermittlung der zur Leistungserbringung eingesetzten personellen Kapazitäten an die Krankenkassen vor Ort. Diese wird direkt aus dem Umfang der erbrachten Leistungen abgeleitet und soll eine Berücksichtigung der ambulanten Krankenhausleistungen in der Bedarfsplanung ermöglichen.

Auf Grund der Ausgestaltung des Nachweises zur Erfüllung der vertraglichen Vorgaben wurde eine Folgeänderung in der PIA-Doku-Vereinbarung notwendig. Mit der Änderungsvereinbarung vom 17.09.2019 werden für die Institutsambulanzen nach § 118 Abs. 3 SGB V drei Leistungsschlüssel ergänzt, welche die Art des Patientenzugangs (mit Überweisung aus vertragsärztlicher Versorgung, Anschlussbehandlung an stationären Aufenthalt) und den Übergang zurück in die vertragsärztliche Versorgung dokumentieren.

Mit der Vergütungsvereinbarung vom 01.04.2020 für die PIA in Bayern wurden neue Entgeltschlüssel für die Erbringung von Einzelgesprächsleistungen per Video aufgenommen. Mit der Änderungsvereinbarung vom 30.11.2020 wurde diese Erweiterung in der Mapping-Tabelle in der Anlage 2 nachgezogen, die entsprechenden Entgeltschlüssel wurden ergänzt. Dadurch werden die Videogesprächsleistungen aller Berufsgruppen bei der automatischen Ableitung der Dokumentation durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) berücksichtigt. Die Änderungsvereinbarung trat mit Unterzeichnung zum 30.11.2020 in Kraft.

Analog zu Bayern wurde in Baden-Württemberg zum 01.04.2024 von einer pauschalierten Vergütung zu einer differenzierten Einzelleistungsvergütung gewechselt. Somit ist eine Ableitung der Leistungsschlüssel durch das InEK für die PIA in diesem Bundesland möglich: Die PIA in Baden-Württemberg werden von der Übermittlung der Basisleistungsschlüssel freigestellt und entsprechend in der Anlage 2 hinzugefügt. Außerdem wurden in der Änderungsvereinbarung noch zwei weitere Anpassungsbedarfe für Bayern in der Anlage 2 aufgegriffen. So können ab dem 01.07.2024 alle Berufsgruppen per Video erbrachte Einzel- und Gruppenleistungen abrechnen. Die Mapping-Tabelle wurde entsprechend erweitert, die spezifischen Entgeltschlüssel für die Leistungen in den PIA nach § 118 Absatz 3 SGB V wurden in der Mapping-Tabelle ergänzt. Die Änderungsvereinbarung ist zum 11.10.2024 in Kraft getreten. Die Freistellung von der Dokumentation der Basisleistungsschlüssel für PIA in Baden-Württemberg tritt abweichend bereits rückwirkend zum 01.04.2024 in Kraft.