Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sowie Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) besteht, sind nach §§ 135a Abs. 2, 137d SGB V zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement verpflichtet:
- sich nach § 135a Absatz 2 Nr. 1 SGB V an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und
- nach § 135a Absatz 2 Nr. 2 SGB V ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.
Zum 01. Juni 2008 wurde durch die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV-SV) und die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen eine „Vereinbarung zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement nach § 137d Absatz 1, 2 und 4 SGB V“ verabschiedet. Diese gilt für Einrichtungen der ambulanten und stationären Rehabilitation und der stationären Vorsorge, die federführend von den gesetzlichen Krankenkassen belegt werden - Rehabilitationsträger gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX). Dabei wurden konkrete Anforderungen, Ziele und Inhalte der externen Qualitätssicherung und des internen Qualitätsmanagements festgelegt, die zu einer effektiven und effizienten Versorgung sowie einer qualitätsgesicherten Behandlung des Versicherten führen.
Diese Vereinbarung basiert gemäß § 137d SGB V auf der Grundlage der trägerübergreifenden „Gemeinsamen Empfehlung“ nach § 20 Abs. 1 SGB IX (a.F.) vom 27. März 2003. Die „Gemeinsame Empfehlung zur Qualitätssicherung nach § 37 Abs. 1 SGB IX“ der Bundesarbeitsgemeinschaft (BAR) wurden 2018 an die Novellierung des SGB IX angepasst.
Externe Qualitätssicherung nach §§ 135a Absatz 2 Nr. 1, 137d Absatz 1, 2 und 4 SGB V, § 37 SGB IX
In § 5 Absatz 3 der „Vereinbarung zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement nach § 137d Abs. 1, 2 und 4 SGB V“ ist das bundesweit verbindliche, einheitliche und routinemäßig angewandte Qualitätssicherungsverfahren der Spitzenverbände der Krankenkassen - das QS-Reha®-Verfahren - festgelegt. An diesem Verfahren haben sich alle ambulanten und stationären Einrichtungen bzw. Fachabteilungen nachweislich zu beteiligen, wenn sie federführend von den gesetzlichen Krankenkassen belegt werden. Die Kosten der Auswertung der externen Qualitätssicherung tragen die Krankenkassen (§ 137 d Abs. 1 vorletzter Satz und Abs. 2 Satz 3 SGB V).
Der Gemeinsame Ausschuss der Vereinbarungspartner berät gemäß § 7 Abs. 2 der Vereinbarung über Grundsätze zum Umfang, zur Ausgestaltung, zur Anwendung, die Neu- und Weiterentwicklung von Instrumenten und Maßnahmen der Qualitätssicherung und stimmt darüber ab. In einem gemeinsam herausgegebenen Manual/Methodenhandbuch werden die Einzelheiten dargelegt (vgl. § 5 Absatz 4 Satz 2) und der Öffentlichkeit zugänglich gemacht. Das Manual/Methodenhandbuch wird von den Vereinbarungspartnern regelmäßig aktualisiert und enthält Festlegungen zu den folgenden Bereichen:
- Dokumentation aller Qualitätssicherungsmaßnahmen und der dabei zum Einsatz kommenden Instrumente,
- Auswertungsmethoden,
- Durchführungsmodalitäten,
- Interpretation und Bewertung von Qualitätsdaten und Ergebnissen,
- Ausgestaltung des Berichtswesens,
- Schnittstellen zum internen Qualitätsmanagement.
Werden Einrichtungen überwiegend von anderen Rehabilitationsträgern als den gesetzlichen Krankenkassen (§ 6 Abs. 1 Nr. 3-5 SGB IX) belegt, so geltend die entsprechenden Regelungen, z.B. der Deutschen Rentenversicherung (DRV).
Das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) ist am 20. Juli 2021 in Kraft getreten. Dieses Gesetz zielt insbesondere darauf ab, die Qualität und Transparenz in der Gesundheitsversorgung durch verschiedene Maßnahmen weiter zu steigern. Es werden mit § 137d Abs. 1 Satz 2 bis 7 SGB V Regelungen eingefügt, die die Transparenz und Qualität in der Versorgung zukünftig weiter fördern.
Interne Qualitätsmanagementsysteme nach §§ 135a Absatz 2 Nr. 2, 137d Absatz 1, 2 und 4 SGB V, § 37 SGB IX
Nach § 37 Abs. 3 Satz 1 SGB IX erhalten die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger vom Bundesgesetzgeber den Auftrag im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach Absatz 2 Satz 1 sowie ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen nachgewiesen wird, zu vereinbaren.
In den „Rahmenempfehlungen Allgemeiner Teil - Ambulante und stationäre medizinische Rehabilitation“ der BAR (Stand 2021) wird ausgeführt, dass die medizinischen Rehabilitationseinrichtungen gemäß § 37 SGB IX verpflichtet sind, ein internes Qualitätsmanagement vorzuhalten. Die „Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach § 20 Abs. 2a AGB IX“ der BAR (Stand 2015) legt Mindestanforderungen fest und sieht vor, dass alle stationären medizinischen Rehabilitationseinrichtungen an einem von der BAR anerkannten Qualitätsmanagement-Verfahren teilnehmen. Ambulante und stationäre Rehabilitationseinrichtungen müssen im Rahmen der Prüfung der Strukturqualität dem Rehabilitationsträger nachweisen, dass sie ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement durchführen. Die Qualitätsmanagement-Verfahren, die von der BAR anerkannt sind, befinden sich auf der Website der BAR – „Liste der auf der Ebene der BAR anerkannten QM-Verfahren und ihre herausgebenden Stellen“.
Nach §§ 40 Abs. 2, 137 d Abs. 1 letzter Satz SGB V i.V.m. § 37 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 3 SGB IX sind stationäre Rehabilitationseinrichtungen nur dann als geeignet anzusehen, wenn sie zertifiziert sind.
Die Grundsätze des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind für stationäre und ambulante Rehabilitation und stationäre Vorsorge in den §§ 4 ff. der „Vereinbarung zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement nach § 137d Abs. 1, 2 und 4 SGB V“ ausgeführt. Diese Grundsätze sind anzuwenden, wenn eine überwiegende Belegung durch die gesetzliche Krankenkasse gemäß § 40 SGB V erfolgt.
Ambulante Rehabilitationseinrichtungen und Einrichtungen der stationären Vorsorge müssen nach §§ 4b, 4c der „Vereinbarung zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement nach § 137d Abs. 1, 2 und 4 SGB V“ durch einen vorgegebenen Selbstbewertungsbogen in dreijährigen Abständen nachweisen, dass sie ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement durchführen, das den Anforderungen der Vereinbarung entspricht. Verfügen sie über ein Qualitätsmanagement-Zertifikat nach § 37 Abs. 3 SGB IX oder ein Qualitätsmanagement-Zertifikat, welches die Anforderung der Anlage 2 erfüllt, ersetzt dieses Zertifikat die Verpflichtung zur schriftlichen Selbstbewertung.