aG-DRG-System

Die Abrechnungsbestimmungen sind neben den Entgeltkatalogen und den Kodierrichtlinien ein zentraler Baustein des DRG-Systems.

Bei den Abrechnungsbestimmungen für 2025 wurden lediglich redaktionelle Anpassungen vorgenommen. Vor dem Hintergrund der anstehenden Krankenhausreform gibt es für 2025 keine Ergänzungen und nur eine Detailänderung zur Abrechnungsfähigkeit eines Gerinnungsfaktors.

Mit der Verordnung zum Anspruch auf Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren (RSV-Prophylaxeverordnung) vom 10.09.2024 regelt das BMG mit Wirkung zum 14.09.2024 erstmals einen Anspruch von Versicherten, die das erste Lebensjahr noch nicht vollendet haben, auf die prophylaktische Gabe des Arzneimittels mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab. Um die Vorgaben der Verordnung für den Krankenhausbereich kurzfristig und praktikabel umzusetzen, haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene auf eine befristete Sonderregelung für die verbleibenden Monate des Jahres 2024 und für das Jahr 2025 verständigt. Hierzu wird das krankenhausindividuelle Entgelt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Entgelt) für Nirsevimab mit Wirkung für Aufnahmen ab dem 01.10.2024 vorzeitig durch ein extrabudgetäres bundeseinheitliches Zusatzentgelt „ZE176 Gabe von Nirsevimab, parenteral, 50 mg oder 100 mg, Alter < 1 Jahr“ abgelöst. Zudem enthält die Vereinbarung eine Regelung, die einen Ausgleich zugunsten der Krankenkassen vorsieht, wenn der Erstattungsbetrag unterhalb der vereinbarten Vergütung für das Zusatzentgelt liegt. Ab 2026 wird der Betrag für das Zusatzentgelt vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) auf der Grundlage der tatsächlichen Kosten kalkuliert und vergütet.

Der aG-DRG-Katalog und der Pflegeerlöskatalog sind eine Anlage zur Fallpauschalenvereinbarung (FPV), in der insbesondere die Abrechnungsregeln vereinbart werden.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) hat den aG-DRG-Fallpauschalen-Katalog 2025 nebst Anlagen (Katalog ergänzender Zusatzentgelte gemäß § 17b Absatz 1 Satz 12 KHG, Katalog noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen sachgerecht vergüteter Leistungen gemäß § 6 Absatz 1 KHEntgG, Zusatzentgelt-Katalog nach § 6 Absatz 1 KHEntgG) und den Pflegeerlös-Katalog 2025 zur Verfügung gestellt. Der Pflegeentgeltkatalog ist unstrittig. Für den aG-DRG-Katalog konnte zwischen Deutscher Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband eine Einigung hinsichtlich des Normierungsbedarfs erzielt werden.

Nachdem in den vergangenen Jahren die ausgeprägtesten Effekte der Pandemie auf die Art und Menge der Leistungserbringung bei der Kalkulation der Fallpauschalen gedämpft werden mussten, konnte mit dem Entgeltkatalog für das Jahr 2025 erstmals wieder eine reguläre Kalkulation umgesetzt werden. Zudem wurden die sich aus dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz und dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz ergebenden Verschiebungen aus dem Pflegebudget berücksichtigt (Personal der sonstigen Berufe und Personal ohne Berufsabschluss werden wieder über die Fallpauschalen vergütet, Hebammen wandern in das Pflegebudget).

Im Rahmen der Umsetzung der Neuregelungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) wurde auf Bundesebene am 24.08.2016 die Vereinbarung gemäß § 17b Absatz 1 Satz 6 KHG zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen (Sachkostenvereinbarung) mit Wirkung für das DRG-System 2017 geschlossen. Ziel ist, die Relativgewichte der einzelnen Fallpauschalen so zu korrigieren, dass Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkosten minimiert werden.

Grundlage dieser Vereinbarung ist ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstelltes Konzept für eine jährliche Analyse und Anpassung der entsprechenden Leistungen. Den Krankenhäusern werden durch die Anpassungen keine finanziellen Mittel entzogen. Diese Maßnahme führt lediglich zu einer Stärkung von DRGs mit hohem Personalkostenanteil (denn nichts Anderes ist die Absenkung der Sachkosten).

Sachkostenvereinbarung für die Jahre 2017 bis 2019

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich am 24.08.2016 auf die Umsetzung des InEK-Konzeptes verständigt. Für das DRG-System 2017 erfolgen die aus dem vom InEK entwickelten Konzept resultierenden Korrekturen der Bewertungsrelationen anteilig in Höhe von 50 %; für das DRG-System 2018 anteilig in Höhe von 60 %.

Sachkostenvereinbarung für das Jahr 2020

Am 07.03.2019 hat das InEK ein Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt. In diesem Konzept waren Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen. Aufgrund dieser Konkretisierung hat die DKG wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehenden Vereinbarung zur Sachkostenabsenkung gekündigt. Da zwischen den Vertragsparteien keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 KHG angerufen.

Die Schiedsstelle bestätigte: Die Ausgestaltung der Ausgliederung der Pflegekosten ist nicht der Sachkostenvereinbarung nach § 17b Absatz 1 Satz 6 KHG zuzuordnen, sondern ist Gegenstand der Fallpauschalenvereinbarung und der Kataloge des Jahres 2020, die im Streitfall per BMG-Ersatzvornahme geregelt werden müsse. Die Schiedsstelle entschied, die bisherige Vereinbarung zur „Sachkostenabsenkung“ für ein Jahr (Systemjahr 2020) fortzuschreiben. Lediglich eine Ergänzung wurde aufgenommen: Etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung müssen berücksichtigt werden.

Sachkostenvereinbarung ab dem Jahr 2021

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den gesetzlichen Auftrag erhalten, gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, gezielt abzusenken oder abzustufen. Diese Vorgabe der Absenkung oder Abstufung der entsprechenden Bewertungsrelationen ist bei der Kalkulation der Fallpauschalen zu berücksichtigen. Wenn eine Fallpauschale abgesenkt oder abgestuft wird, erfolgt im Rahmen der Kalkulation eine Umverteilung der Mittel auf alle übrigen Fallpauschalen. Zudem sind die abgesenkten Fallpauschalen vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sachkostenintensive Leistungen bereits durch die Vereinbarung zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen abgewertet worden sind.

Mit dem Konzept des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vom 07.03.2019, in dem Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt sind, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen, wurde u. a. auch der Umgang mit der „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ konkretisiert. Die DKG hat daraufhin wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehende Vereinbarung gekündigt. Da zwischen den Vertragsparteien keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 KHG angerufen. Die Schiedsstelle entschied am 25.05.2019, die bisherige Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen für ein Jahr fortzuschreiben, und lediglich eine Ergänzung aufzunehmen, dass etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung berücksichtigt werden müssen.

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde nach 2016 und 2019 am 09.04.2020 eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Mit der Vereinbarung zum aG-DRG-Katalog 2025 wurde aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen Fallpauschalen die Anlage der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen angepasst. Auf Basis eines Vorschlags des InEK haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene darauf verständigt, neben einer aufgrund von kalkulatorischen Besonderheiten notwendigen Änderung der Absenkungsmethodik eine Anpassung der ausgewiesenen DRGs auf das Jahr 2025 zu vereinbaren.

Für die DKR Version 2025 wurden neben redaktionellen Änderungen kleinere Folgeänderungen aufgrund der Überarbeitung des Kapitels zur Sepsis vorgenommen.

Im Text der DKR Version 2025 findet sich die Einarbeitung sämtlicher Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen (§ 19 KHG) vorwiegend im laufenden Text oder im Anhang C der DKR. Diese werden bereits auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses Bund veröffentlicht.