Übergangspflege im Krankenhaus

zwei Ärzte am Krankenbett im Gespräch mit einem Patienten

Mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wurde im Jahr 2021 die Übergangspflege im Krankenhaus (§ 39e SGB V) als neue Leistung der GKV eingeführt. Demnach besteht Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus für längstens zehn Tage je Krankenhausbehandlung, wenn im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach SGB XI nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Sie hat in dem Krankenhaus stattzufinden, in dem auch die Krankenhausbehandlung erfolgt ist. Die Übergangspflege umfasst die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung.

Das Vorliegen der Voraussetzungen einer Übergangspflege ist vom Krankenhaus im Einzelnen nachprüfbar zu dokumentieren. Der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren bis zum 31.10.2021 das Nähere zur Dokumentation.

Der GKV-Spitzenverband wurde zusammen mit dem PKV-Verband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) beauftragt, bis zum 31.10.2021 eine einheitliche Dokumentation zu vereinbaren. Im Rahmen des Entlassmanagements haben die Krankenhäuser das Vorliegen der Voraussetzungen einer Übergangspflege im Einzelnen nachprüfbar zu dokumentieren. Die Vertragspartner haben sich auf eine Dokumentationsvereinbarung sowie ein Dokumentationsmuster als zugehörige Anlage verständigt. Der konkrete Leistungsinhalt und die Vergütung der Übergangspflege sind in gesonderten Verträgen auf Landesebene zu regeln.

Als Voraussetzungen für die Übergangspflege sind einerseits die patientenindividuell erforderliche Anschlussversorgung sowie andererseits der erhebliche Aufwand zu dokumentieren, den das Krankenhaus im Hinblick auf die Organisation der erforderlichen Anschlussversorgung im Rahmen des Entlassmanagements zu leisten hat. Die Voraussetzungen für die Übergangspflege sind im Wesentlichen die folgenden:

  • Zur Beschreibung der erforderlichen Anschlussversorgung wird auf die Anträge und Verordnungen, die für die erforderliche Leistung im Rahmen des Entlassmanagements (aus)gestellt werden, sowie das Vorliegen eines Pflegegrades abgestellt. In Abstimmung mit den Patientinnen und Patienten sind geeignete Anschlussversorger zu bestimmen.
  • Um die umfassenden Bemühungen des Krankenhauses für die Organisation der Anschlussversorgung zu dokumentieren, wird auf einen Referenzwert an Kontaktanfragen bei geeigneten Anschlussversorgern zurückgegriffen. Es müssen 20 geeignete Anschlussversorger im Umkreis des mit der Patientin oder dem Patienten abgestimmten (Wohn-)Orts nach der Verfügbarkeit einer Anschlussversorgung durch das Krankenhaus angefragt worden sein, bevor eine Übergangspflege erbracht werden kann. Sofern weniger geeignete Anschlussversorger im Umkreis verfügbar sind, hat das Krankenhaus alle verfügbaren geeigneten Anschlussversorger zu kontaktieren. Kann die Überleitung in die Anschlussversorgung nicht vor Ende der Krankenhausbehandlung gewährleistet werden, sind die Bemühungen des Krankenhauses während der Übergangspflege fortzuführen.
  • Sobald absehbar ist, dass eine Übergangspflege erforderlich wird, hat das Krankenhaus im Rahmen des Entlassmanagements die Krankenkasse verpflichtend in die Organisation der Anschlussversorgung einzubeziehen und umgehend Informationen über Erforderlichkeit, Art und Umfang der Anschlussversorgung mitzuteilen. Dies wird nachgelagert eine Anpassung im Rahmenvertrag Entlassmanagement der Krankenhäuser nach § 39 Absatz 1a SGB V bedingen.

Neben der Definition der Voraussetzungen, die für die Inanspruchnahme der Übergangspflege vorliegen müssen, haben sich die Vertragspartner auf die folgenden Klarstellungen verständigt:

  • Die Erforderlichkeit einer Übergangspflege besteht ausschließlich im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung; sie ist nachrangig zu den erforderlichen Leistungen der Anschlussversorgung.
  • Die Dokumentation zu den Voraussetzungen der Übergangspflege ist bei Rechnungsstellung an die Krankenkasse zu übermitteln; perspektivisch soll diese digital erfolgen.
  • Im Hinblick auf die Datenübermittlung zum Zwecke der Abrechnung der Übergangspflege haben sich die Vertragspartner auf die Verwendung des Datenaustausches nach § 301 SGB V verständigt; die Übergangspflege ist administrativ als eigenständiger, von der Krankenhausbehandlung abgegrenzter Fall zu führen.

Die Vereinbarung tritt mit Wirkung zum 01.11.2021 in Kraft