Die Leistungen des AOP-Katalogs sind Anlage 1 des AOP-Vertrags. In den AOP-Katalog werden 208 neue OPS-Kodes aufgenommen, davon 154 OPS-Kodes in den Abschnitt 1 des AOP-Katalogs. Davon sind 119 Kodes bereits Inhalt des Anhangs 2 EBM, 35 OPS-Kodes wurden durch den Bewertungsausschuss in seinem Beschluss in der 620. Sitzung neu in den Anhang 2 EBM aufgenommen. 54 Kodes erweitern den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs. Im Abschnitt 3 wurde keine Änderung vorgenommen. Der AOP-Katalog wurde zudem auf Grundlage der veröffentlichten OPS-Überleitungstabellen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf den OPS 2023 angepasst. Damit umfasst der AOP Katalog nunmehr insgesamt 3.089 OPS-Kodes.
Kontextfaktoren
Nach § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V sind allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b SGB V erforderlich sein kann (§ 8 des AOP-Vertrags). Die allgemeinen Tatbestände, im Folgenden Kontextfaktoren genannt, sind der Anlage 2 des AOP-Vertrags zu entnehmen. Sie dienen der Begründung einer erforderlichen stationären Durchführung von Leistungen aus Anlage 1 (AOP-Katalog). Das Vorliegen eines Kontextfaktors aus Anlage 2 ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung. Dennoch kann jede Leistung auch bei Vorliegen einer oder mehrerer Kontextfaktoren weiterhin ambulant erbracht werden, sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist.
Zum 01.01.2023 werden die G-AEP-Kriterien durch die Kontextfaktoren ersetzt. In diesem Zusammenhang wird die bisherige Differenzierung der Leistungen im AOP-Katalog in die Kategorien 1 und 2 abgeschafft. Bisher bestehende OPS-bezogene Regelungen der Kategorienzuordnung wurden weitestgehend in die Kontextfaktoren integriert.
GKV-Spitzenverband, DKG und KBV haben sich hierfür insbesondere auf die Aufnahme der nachfolgend genannten Kontextfaktoren in den AOP-Vertrag geeinigt:
- Liste von stationär durchführbaren OPS-Kodes
- Beatmungspflichtige Patienten, operationalisiert über Beatmungsstunden im Datenaustausch nach § 301 SGB V
- Liste von stationär zu behandelnden Diagnosen (ICD-Kodes)
- Gebrechlichkeit, operationalisiert über Pflegegrad und Barthel-Index
- Untere Altersgrenze: bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres
Liegen abweichend von den genannten Kontextfaktoren medizinische oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung fallindividuell darzustellen (§ 8 Absatz 3 des AOP-Vertrags).
Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Die Vertragsparteien werden die Anwendung der Kontextfaktoren bis spätestens 31.12.2024 evaluieren und auf dieser Grundlage eine Weiterentwicklung der Kontextfaktoren vornehmen.
Im Rahmen der Anwendung der Kontextfaktoren hat sich ein Änderungsbedarf für einige OPS-Kodes der Liste „K2 2023 OPS stationär“ ergeben. Die erforderlichen Anpassungen resultieren daraus, dass in den Hinweistexten zu den betroffenen OPS-Kodes vermerkt ist, dass diese OPS-Kodes nicht im Geltungsbereich des § 17b KHG anzuwenden sind. Hiervon sind OPS-Kodes zu Materialkombinationen betroffen sowie einige wenige weitere OPS-Kodes. Zu den Materialkombinationen ist festzustellen, dass die Einzelkodes, die anstelle der Kombinations-Kodes verwendet werden sollen, bereits nahezu vollständig in der Liste „K2 2023 OPS stationär“ enthalten waren. Die betroffenen OPS-Kodes wurden gelöscht und, wenn erforderlich, die fehlenden Einzelkodes ergänzt. Das Tabellenblatt wurde in „K2 2023 OPS stationär_V1“ umbenannt Dieses ersetzt für Patientenaufnahmen ab dem 01.06.2023 das bisherige Tabellenblatt „K2 2023 OPS stationär“. Darüber hinaus wurde eine redaktionelle Änderung der Präambel vorgenommen und das entsprechende Tabellenblatt in „Präambel_V1“ umbenannt. Weitere Änderungen oder Ergänzungen erfolgten nicht.
Übergangsregelungen
Aufgrund erforderlicher Vorlaufzeiten in der Umstellung des AOP-Katalogs samt Kontextfaktoren werden Übergangsregelungen getroffen (§ 24 des AOP-Vertrags):
- Sofern Patienten bis einschließlich 31.03.2023 zur stationären Durchführung einer Leistung, die in Anlage 1 mit „neu“ gekennzeichnet ist, in ein Krankenhaus aufgenommen werden, wird die Abrechnung des Krankenhauses für diese Leistung nicht im Hinblick darauf überprüft, ob die Leistung im Rahmen des § 115b SGB V erbracht werden konnte.
- Sofern Patienten bis einschließlich 15.02.2023 zur stationären Durchführung einer Leistung nach Anlage 1 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, wird die Abrechnung des Krankenhauses für diese Leistung nicht im Hinblick darauf überprüft, ob ein Kontextfaktor nach Anlage 2 vorgelegen hat. Aufgrund des kurzen Zeitfensters zwischen der Veröffentlichung der neuen Regelungen und dem Inkrafttreten soll es den Krankenhäusern übergangsweise ermöglicht werden auch solche Patienten stationär zu behandeln, bei denen Begleitumstände vorliegen und deren Operationstermin bereits geplant ist.
Die Vereinbarung des AOP-Katalogs steht unter dem Genehmigungsvorbehalt durch das Bundesministerium für Gesundheit; unter der Voraussetzung der Genehmigung tritt der AOP-Katalog zum 01.01.2023 in Kraft.
