Ambulantes Operieren nach § 115b SGB V

Das Bild zeigt eine Schwester, die einen Patienten spritzt.

Gemäß § 115 b SGB V vereinbaren der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Der Vertrag nach § 115 b Absatz 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - (AOP-Vertrag) regelt die Grundsätze der Abrechnung. Anlage zum AOP-Vertrag ist der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus. Zusätzlich existiert ein Meldeformular gemäß § 1 Absatz 2 AOP-Vertrag, mit dem die Krankenhäuser ihre Teilnahme am ambulanten Operieren gegenüber der Krankenkasse anzeigen müssen.

Der Leistungskatalog zum Ambulanten Operieren nach § 115 b (AOP-Katalog) wird jährlich dreiseitig zwischen GKV-Spitzenverband, DKG und KBV neu verhandelt.

GKV-Spitzenverband, DKG und die KBV haben sich in Umsetzung des Auftrags aus dem MDK-Reformgesetz nach § 115b Absatz 1 SGB V auf eine Neufassung des AOP-Vertrags sowie eine Weiterentwicklung des AOP-Katalogs verständigt. Mit Wirkung zum 01.01.2023 wird der AOP-Katalog um 208 OPS-Kodes erweitert.

Mit der vorliegenden Neufassung des AOP-Vertrags und der Erweiterung des AOP-Kataloges auf Grundlage des Gutachtens des IGES Instituts nehmen die Vertragsparteien die Umsetzung des gesetzlichen Auftrags aus dem MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019 auf. Die Vertragsparteien werden in einem zweiten Umsetzungsschritt zum 01.01.2024 den gesetzlichen Auftrag gemäß § 115b SGB V vollständig umsetzen, insbesondere hinsichtlich einer vollständigen Überarbeitung des AOP-Vertrags und einer Erweiterung des AOP-Katalogs um Leistungen mit komplexerem Regelungserfordernis.

Es gilt weiterhin die Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 115 b SGB V (PDF, 241 KB) .

Die Leistungen des AOP-Katalogs sind Anlage 1 des AOP-Vertrags. In den AOP-Katalog werden 208 neue OPS-Kodes aufgenommen, davon 154 OPS-Kodes in den Abschnitt 1 des AOP-Katalogs. Davon sind 119 Kodes bereits Inhalt des Anhangs 2 EBM, 35 OPS-Kodes wurden durch den Bewertungsausschuss in seinem Beschluss in der 620. Sitzung neu in den Anhang 2 EBM aufgenommen. 54 Kodes erweitern den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs. Im Abschnitt 3 wurde keine Änderung vorgenommen. Der AOP-Katalog wurde zudem auf Grundlage der veröffentlichten OPS-Überleitungstabellen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf den OPS 2023 angepasst. Damit umfasst der AOP Katalog nunmehr insgesamt 3.089 OPS-Kodes.

Kontextfaktoren

Nach § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V sind allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b SGB V erforderlich sein kann (§ 8 des AOP-Vertrags). Die allgemeinen Tatbestände, im Folgenden Kontextfaktoren genannt, sind der Anlage 2 des AOP-Vertrags zu entnehmen. Sie dienen der Begründung einer erforderlichen stationären Durchführung von Leistungen aus Anlage 1 (AOP-Katalog). Das Vorliegen eines Kontextfaktors aus Anlage 2 ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung. Dennoch kann jede Leistung auch bei Vorliegen einer oder mehrerer Kontextfaktoren weiterhin ambulant erbracht werden, sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist.

Zum 01.01.2023 werden die G-AEP-Kriterien durch die Kontextfaktoren ersetzt. In diesem Zusammenhang wird die bisherige Differenzierung der Leistungen im AOP-Katalog in die Kategorien 1 und 2 abgeschafft. Bisher bestehende OPS-bezogene Regelungen der Kategorienzuordnung wurden weitestgehend in die Kontextfaktoren integriert.

GKV-Spitzenverband, DKG und KBV haben sich hierfür insbesondere auf die Aufnahme der nachfolgend genannten Kontextfaktoren in den AOP-Vertrag geeinigt:

  • Liste von stationär durchführbaren OPS-Kodes
  • Beatmungspflichtige Patienten, operationalisiert über Beatmungsstunden im Datenaustausch nach § 301 SGB V
  • Liste von stationär zu behandelnden Diagnosen (ICD-Kodes)
  • Gebrechlichkeit, operationalisiert über Pflegegrad und Barthel-Index
  • Untere Altersgrenze: bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres

Liegen abweichend von den genannten Kontextfaktoren medizinische oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung fallindividuell darzustellen (§ 8 Absatz 3 des AOP-Vertrags).

Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Die Vertragsparteien werden die Anwendung der Kontextfaktoren bis spätestens 31.12.2024 evaluieren und auf dieser Grundlage eine Weiterentwicklung der Kontextfaktoren vornehmen.

Übergangsregelungen

Aufgrund erforderlicher Vorlaufzeiten in der Umstellung des AOP-Katalogs samt Kontextfaktoren werden Übergangsregelungen getroffen (§ 24 des AOP-Vertrags):

  • Sofern Patienten bis einschließlich 31.03.2023 zur stationären Durchführung einer Leistung, die in Anlage 1 mit „neu“ gekennzeichnet ist, in ein Krankenhaus aufgenommen werden, wird die Abrechnung des Krankenhauses für diese Leistung nicht im Hinblick darauf überprüft, ob die Leistung im Rahmen des § 115b SGB V erbracht werden konnte.
  • Sofern Patienten bis einschließlich 15.02.2023 zur stationären Durchführung einer Leistung nach Anlage 1 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, wird die Abrechnung des Krankenhauses für diese Leistung nicht im Hinblick darauf überprüft, ob ein Kontextfaktor nach Anlage 2 vorgelegen hat. Aufgrund des kurzen Zeitfensters zwischen der Veröffentlichung der neuen Regelungen und dem Inkrafttreten soll es den Krankenhäusern übergangsweise ermöglicht werden auch solche Patienten stationär zu behandeln, bei denen Begleitumstände vorliegen und deren Operationstermin bereits geplant ist.

Die Vereinbarung des AOP-Katalogs steht unter dem Genehmigungsvorbehalt durch das Bundesministerium für Gesundheit; unter der Voraussetzung der Genehmigung tritt der AOP-Katalog zum 01.01.2023 in Kraft.

Der AOP-Katalog 2022 wurde auf Grundlage der veröffentlichten OPS-Überleitungstabellen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf den OPS 2022 angepasst.

Eine substanzielle Weiterentwicklung des Kataloges fand nicht statt. Hintergrund ist die Erstellung des IGES-Gutachtens gemäß § 115b Absatz 1a SGB V, in dem untersucht wird, welche Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen ambulant erbracht werden können.

Für den Abschnitt 1 ergaben sich im Rahmen der Überleitung OPS-Textänderungen ohne inhaltliche Änderungen und die Streichung von ungültigen (beendeten) OPS-Kodes.

Im Abschnitt 2, Anpassungen des Anhangs 2 zum EBM, zählen zu den inhaltlichen Veränderungen u. a. die Aufnahme neuer Kodes für den Umstieg von laparoskopischen urologischen Eingriffen auf offene chirurgische Operationen. Weiterhin erfolgte die Neuaufnahme von zwei OPS-Kodes zur Abbildung des operativen Aufwands im Rahmen von Ligaturen bei Hämorrhoiden 3. Grades.

Im Rahmen der Aktualisierungen wurden außerdem für die Belegärzte OPS-Kodes im Zusammenhang mit der partiellen Harnblasenresektion ohne Ureterneoimplantation sowie die offen-chirurgische Ureterozystonestomie neu aufgenommen

Für den Abschnitt 3 erfolgten kleinere redaktionelle Anpassungen.

Der Bewertungsausschuss hat in seiner 576. Sitzung die Anpassungen der ambulanten Operationen im Anhang 2 zum EBM an die neue OPS-Version 2022 mit Beschluss zum 01.01.2022 finalisiert.

DKG, KBV und GKV-Spitzenverband haben den Katalog zum Ambulanten Operieren für das Jahr 2020 angepasst. Der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Anpassung des Anhangs 2 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2020 tritt mit Wirkung zum 01.04.2020 in Kraft. Die Abrechnung der Leistungen des AOP-Kataloges erfolgt auf der Grundlage des jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Anhangs 2 des EBM. Vor dem Hintergrund der umfassenden Neustrukturierung und Differenzierung von Leistungen der Reproduktionsmedizin erfolgten im Rahmen der EBM-Reform zum 01.04.2020 in Kapitel 8.5 (Reproduktionsmedizin) inhaltliche Änderungen. Der Abschnitt 3 des AOP-Kataloges wurde infolgedessen unterjährig angepasst.

Katalog 2019

DKG, KBV und GKV-Spitzenverband haben den Katalog zum Ambulanten Operieren für das Jahr 2019 angepasst. Der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Anpassung des Anhangs 2 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2019 tritt mit Wirkung zum 01.04.2019 in Kraft. Die bisher notwendig gewordenen Fußnoten finden im Jahr 2019 keine Verwendung, da sich mit der Anpassung des Anhangs 2 des EBM an den OPS keine inhaltlichen Veränderungen ergeben. Die Abrechnung der Leistungen des AOP-Kataloges erfolgt auf der Grundlage des jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Anhangs 2 des EBM.

Katalog 2018

DKG, KBV und GKV-Spitzenverband haben den Katalog zum Ambulanten Operieren für das Jahr 2018 angepasst. Der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Anpassung des Anhangs 2 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2018 tritt mit Wirkung zum 01.04.2018 in Kraft. Die Abrechnung der Leistungen des AOP-Kataloges erfolgt auf der Grundlage des jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Anhangs 2 des EBM. Für die mit den Fußnoten (*¹), (*²) oder (*³) gekennzeichneten Leistungen ist bis zum Zeitpunkt der Anpassung des Anhangs 2 des EBM an den OPS 2018 die in der jeweiligen Fußnote angegebene Kategorie gemäß der ebenfalls in der jeweiligen Fußnote angegebenen Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 des EBM abzurechnen.

Katalog 2017

DKG, KBV und GKV-Spitzenverband haben den AOP-Katalog für das Jahr 2017 angepasst. Die Abrechnung der Leistungen des AOP-Kataloges erfolgt auf der Grundlage des jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Anhangs 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Für die mit den Fußnoten *1 bis *12 gekennzeichneten Leistungen sind bis zum 31.03.2017 die in der jeweiligen Fußnote angegebene Kategorie gemäß der ebenfalls in der jeweiligen Fußnote angegebenen Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 des EBM abzurechnen. Der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Anpassung des Anhanges 2 zum EBM an den Operationen-und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2017 tritt erst mit Wirkung zum 01.04.2017 in Kraft.

Katalog 2016

DKG, der GKV-Spitzenverband und KBV haben den Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V (AOP-Katalog) für 2016 angepasst.

Der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Anpassung des Anhanges 2 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an den Operationen-und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2016 tritt erst mit Wirkung zum 01.04.2016 in Kraft.

Die Abrechnung der Leistungen des AOP-Kataloges erfolgt auf der Grundlage des jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Anhangs 2 des EBM. Für die mit den Fußnoten *1 bis *10 gekennzeichneten Leistungen ist bis zum 31.03.2016 die in der jeweiligen Fußnote angegebene Kategorie gemäß der ebenfalls in der jeweiligen Fußnote angegebenen Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 des EBM abzurechnen.

Gemäß der Protokollnotiz 2 zum Beschluss des Bewertungsausschusses vom 17.12.2014 zur Änderung des EBM sind die gesondert mit Fußnote 11 gekennzeichneten OPS-Kodes ausschließlich zur Verschlüsselung von Eingriffen zum Bruchpfortenverschluss mit autogenem Material zu verwenden. Der Bewertungsausschuss hat am 15.12.2015 beschlossen, die ursprünglich bis zum 31.12.2015 befristete Aufnahme dieser Kodes in den Anhang 2 des EBM bis zum 31.03.2016 zu verlängern. Ab dem Tag der Streichung dieser Kodes aus dem Anhang 2 des EBM ist eine Abrechnung nach § 115b Abs. 1 SGB V nicht mehr möglich.

Katalog 2015

DKG, der GKV-Spitzenverband und KBV haben den Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V (AOP-Katalog) für 2015 angepasst.

Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 17.12.2014 zur Anpassung des Anhanges 2 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an den Operationen-und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2015 tritt erst mit Wirkung zum 01.04.2015 in Kraft. Die Abrechnung der Leistungen des AOP-Kataloges erfolgt auf der Grundlage des jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Anhangs 2 des EBM. Für die mit den Fußnoten *1 bis *8 gekennzeichneten Leistungen ist bis zum Zeitpunkt der Anpassung des Anhangs 2 des EBM an den OPS 2015 die in der jeweiligen Fußnote angegebene Kategorie gemäß der ebenfalls in der jeweiligen Fußnote angegebenen Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 des EBM abzurechnen.

Mit dem MDK-Reformgesetz wurden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband beauftragt, ein gemeinsames Gutachten zu den Leistungen nach § 115b SGB V in Auftrag zu geben. Darin soll der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht sowie verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad analysiert werden.

Nach einem europaweiten Vergabeverfahren wurde im Dezember 2020 der Zuschlag an die Bietergemeinschaft IGES Institut GmbH und Gesundheit Österreich Beratungs GmbH (GÖ-B) erteilt.

Die Gutachter schlagen 2.476 Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe auf Basis des OPS-Katalogs vor, die zur Erweiterung des AOP-Kataloges in Frage kommen. Im neuen Bereich der stationsersetzenden (z. B. konservativen) Behandlungen empfehlen die Gutachter 65 DRGs für eine Aufnahme in den AOP-Katalog, unter anderem strahlentherapeutische DRGs und DRGs im Bereich der nicht-komplexen konservativen Tumorbehandlungen. Für 108 OPS-Kodes aus dem bestehenden Katalog wird empfohlen, gezielt eine Herausnahme aus dem AOP-Katalog zu prüfen.

Die Empfehlungen der Gutachter basieren auf einer Potenzialanalyse von stationsersetzenden Leistungen der Krankenhäuser, welche grundsätzlich in einem ambulanten Versorgungssetting durchgeführt werden können. Ergänzt werden die Vorschläge der Gutachter von einem System einer fallindividuellen Kontextprüfung, die sowohl patientenbezogene als auch leistungsbezogene Merkmale berücksichtigt.

Auf der Grundlage des Gutachtens haben DKG, KBV und GKV-Spitzenverband den AOP-Vertrag anzupassen, den AOP-Katalog zu erweitern sowie eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu vereinbaren.

Mit der Neufassung des AOP-Vertrags auf der Grundlage des Gutachtens des IGES Instituts nehmen die Vertragsparteien die Umsetzung des gesetzlichen Auftrags aus dem MDK-Reformgesetz auf.

Unter der Voraussetzung der Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit tritt die Neufassung des AOP-Vertrags zum 01.01.2023 in Kraft.

Die Anlage 1 (AOP-Katalog) und die Anlage 2 (Kontextfaktoren) finden Sie unter dem Reiter "Katalog 2023" oben auf dieser Seite.

Gemäß § 115 b Abs. 1 SGB V vereinbaren der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie damit einhergehend einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Der sog. AOP-Vertrag (Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus) soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen. Er zielt darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern und die Kooperation zwischen niedergelassenem Bereich und Krankenhausbereich zu verbessern, einschließlich der gemeinsamen Nutzung von Operationskapazitäten im Krankenhaus.

GKV-Spitzenverband, DKG und KBV haben den seit dem 01.06.2012 gültigen AOP-Vertrag mit Wirkung zum 16.05.2014 in § 3 Abs. 3 redaktionell angepasst; im Wesentlichen stellt er eine Fortschreibung des bestehenden Vertrages dar:

In dem bislang gültigen AOP-Vertrag wird in § 3 Abs. 3 auf die G-AEP-Kriterien der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) verwiesen. Die Rechtsgrundlage für die Gemeinsame Empfehlung zu § 17c KHG ist jedoch durch die Streichung des § 17c Abs. 4 Satz 9 KHG im Zuge des Beitragsschuldengesetzes vom 15.07.2013 zum 01.08.2013 entfallen. Analog der im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gewählten Vorgehensweise erfolgte die Aufnahme eines statischen Verweises auf die G-AEP-Kriterien in der bis zum 31.07.2013 geltenden Fassung.