Sonstige Vereinbarungen

Nach § 106a Abs. 3 SGB V vereinbaren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband in Rahmenempfehlungen das Nähere zu den Voraussetzungen für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Die Rahmenempfehlungen sind in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen treffen, zu berücksichtigen.

Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit besteht gem. § 106a Abs. 2 SGB V insbesondere bei begründetem Verdacht auf

  1. fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation)
  2. fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität)
  3. mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben
  4. Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel
  5. Unvereinbarkeit von Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit dem Heil- und Kostenplan bzw. dem kieferorthopädischen Behandlungsplan

Die Rahmenempfehlungen treffen insbesondere Aussagen zur Antragsprüfung, zu den möglichen Prüfanlässen, zu einzuhaltenden Fristen sowie zum Prüfungsgegenstand.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband vereinbaren Richtlinien zur Durchführung der Abrechnungsprüfung. Die Inhalte dieser Vereinbarung sind Bestandteil der jeweils auf der Landesebene abzuschließenden Vereinbarungen zur Abrechnungsprüfung. Dabei prüfen die KZVen die abgerechneten Leistungen bzw. die durchgeführte Behandlung arztbezogen, die Krankenkassen versichertenbezogen auf Plausibilität. Darüber hinaus prüft die Krankenkasse, ob für den zu überprüfenden Zeitraum überhaupt eine Leistungspflicht bestand, d. h. ob der Versicherte tatsächlich bei der entsprechenden Krankenkasse versichert war.

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren als Bestandteil des Bundesmantelvertrags das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragszahnärztlichen Leistungen, insbesondere die Inhalte der im Rahmen der Abrechnung elektronisch zu übermittelnden Daten. Darüber hinaus enthält der Vertrag Regelungen über die Datenlieferungen für die Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen.

Für die Durchführung von Maßnahmen der Individualprophylaxe gelten die Individualprophylaxe-Richtlinien. In den Richtlinien werden die Abrechnung und Vergütung dieser Leistungen geregelt. Darüber hinaus ist dort Näheres zum Umgang mit dem Bonusheft geregelt, das als Nachweis für den Anspruch auf erhöhte Zuschüsse zum Zahnersatz dient.

Der GKV-Spitzenverband und die KZBV vereinbaren auf Grunde des in § 119b Abs. 2 SGB V enthaltenen Auftrags, insbesondere zur Verbesserung der Qualität der Versorgung, Anforderungen an eine kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung soll eine die besonderen Bedürfnisse von pflegebedürftigen Versicherten berücksichtigende zahnärztliche Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen sicherstellen.

Die Vertragspartner haben durch die Ergänzung des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte und die Aufnahme einer entsprechenden Leistungsposition in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Zahnärzte (BEMA) nach § 87 Abs. 2j SGB V die erforderlichen Voraussetzungen geschaffen.