Nach § 106a Abs. 3 SGB V vereinbaren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband in Rahmenempfehlungen das Nähere zu den Voraussetzungen für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Die Rahmenempfehlungen sind in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen treffen, zu berücksichtigen.
Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit besteht gem. § 106a Abs. 2 SGB V insbesondere bei begründetem Verdacht auf
- fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation)
- fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität)
- mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben
- Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel
- Unvereinbarkeit von Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit dem Heil- und Kostenplan bzw. dem kieferorthopädischen Behandlungsplan
Die Rahmenempfehlungen treffen insbesondere Aussagen zur Antragsprüfung, zu den möglichen Prüfanlässen, zu einzuhaltenden Fristen sowie zum Prüfungsgegenstand.