Sonstige Vereinbarungen

Nach § 106 Abs. 2 b SGB V vereinbaren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband Richtlinien zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Richtlinien sind Inhalt der auf der Landesebene abzuschließenden Prüfvereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind die Prüfung auf medizinische Notwendigkeit, Effektivität, Qualität und Angemessenheit der Leistungen sowie bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband vereinbaren Richtlinien zur Durchführung der Abrechnungsprüfung. Die Inhalte dieser Vereinbarung sind Bestandteil der jeweils auf der Landesebene abzuschließenden Vereinbarungen zur Abrechnungsprüfung. Dabei prüfen die KZVen die abgerechneten Leistungen bzw. die durchgeführte Behandlung arztbezogen, die Krankenkassen versichertenbezogen auf Plausibilität. Darüber hinaus prüft die Krankenkasse, ob für den zu überprüfenden Zeitraum überhaupt eine Leistungspflicht bestand, d. h. ob der Versicherte tatsächlich bei der entsprechenden Krankenkasse versichert war.

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren als Bestandteil des Bundesmantelvertrags das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragszahnärztlichen Leistungen, insbesondere die Inhalte der im Rahmen der Abrechnung elektronisch zu übermittelnden Daten. Darüber hinaus enthält der Vertrag Regelungen über die Datenlieferungen für die Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen.

Für die Durchführung von Maßnahmen der Individualprophylaxe gelten die Individualprophylaxe-Richtlinien. In den Richtlinien werden die Abrechnung und Vergütung dieser Leistungen geregelt. Darüber hinaus ist dort Näheres zum Umgang mit dem Bonusheft geregelt, das als Nachweis für den Anspruch auf erhöhte Zuschüsse zum Zahnersatz dient.

Der gemeinsame Bundesausschuss hat die Erstfassung einer Heilmittel-Richtlinie für Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte („Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte“/“HeilM-RL-ZÄ“) beschlossen, die planmäßig zum 01.07.2017 in Kraft tritt. Als Folge dieser Richtlinie wurde eine Vereinbarung über den Heilmittelverordnungsvordruck nebst Ausfüllhinweisen notwendig. Insbesondere ist dort aufgeführt, wie die einzelnen Felder der Heilmittelverordnung korrekt auszufüllen sind. Die Vereinbarung dient damit den Mitarbeitern der Krankenkassen und den Zahnärzten als Arbeitsgrundlage.

Der GKV-Spitzenverband und die KZBV vereinbaren auf Grunde des in § 119b Abs. 2 SGB V enthaltenen Auftrags, insbesondere zur Verbesserung der Qualität der Versorgung, Anforderungen an eine kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung soll eine die besonderen Bedürfnisse von pflegebedürftigen Versicherten berücksichtigende zahnärztliche Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen sicherstellen.

Die Vertragspartner haben durch die Ergänzung des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte und die Aufnahme einer entsprechenden Leistungsposition in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Zahnärzte (BEMA) nach § 87 Abs. 2j SGB V die erforderlichen Voraussetzungen geschaffen.