Die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Versorgung einschließlich der ärztlich verordneten Leistungen wird nach § 106 Abs. 1 SGB V auf Grundlage von Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der Landesebene geprüft. Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbaren gemäß § 106b Abs. 2 SGB V Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Diese Rahmenvorgaben bestehen aus einem allgemeinen Teil, der für sämtliche verordneten Leistungen Gültigkeit hat. In drei ergänzenden Anlagen werden die Spezifika der Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Arzneimittel, verordneter Heilmittel sowie für die über Arznei- und Heilmittel hinausgehenden ärztlich verordneten Leistungen geregelt. Die Rahmenvorgaben setzten dabei Mindeststandards, die von den regionalen Vereinbarungen weiter ausgestaltet werden können.
Änderungen durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) und das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG)
Mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) führte der Gesetzgeber umfassende Änderungen in den gesetzlichen Vorgaben zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein, die in den Rahmenvorgaben nach § 106b SGB V umzusetzen waren, um dann auf regionaler Ebene in den jeweiligen Prüfvereinbarungen nach § 106b Abs. 1 SGB V berücksichtigt zu werden.
Der Gesetzgeber hat mit dem TSVG unter anderem die etablierte Frist zur Festsetzung einer Nachforderung gegenüber den Vertragsärzten verkürzt und die Regeln zur Festlegung der Höhe einer Nachforderung näher spezifiziert. Des Weiteren hat die Änderung des § 106 Abs. 3 SGB V durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz –GVWG) vom 11.07.2021, mit der für Prüfungen von Amts wegen und für Antragsprüfungen verschiedene Fristenregime für die Festsetzung einer Nachforderung eingeführt wurden, eine Anpassung der Fristenregelung in § 3b der Rahmenvorgaben erforderlich gemacht.
Die konsolidierte Fassung der Rahmenvorgaben nach der Entscheidung des Bundesschiedsamtes nach § 89 Abs. 2 SGB V ist als Lesefassung bereitgestellt.