Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich auf Regelungen für die Abrechnung von Hybrid-DRGs durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) verständigt. Damit können Hybrid-DRGs rückwirkend ab dem 1. Januar 2024 auf elektronischem Weg abgerechnet werden.
Die Abrechnungsvereinbarung für die Hybrid-DRG regelt Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens für Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung durch berechtigte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie MVZ. Sie gilt für die unmittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse und für die mittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse bei einer Abrechnungsbeauftragung einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Dritten gemäß § 115f Absatz 3 Satz 3 SGB V.
Die Abrechnungsvereinbarung beinhaltet folgende wesentliche Regelungen:
1. Übergangsregelung für die Abrechnung von Hybrid-DRGs ab 1. Januar 2024 bis spätestens 31. Dezember 2024
Um kurzfristig eine elektronische Abrechnung von durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzten sowie MVZ erbrachten Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung im Zeitraum vom 1. Januar 2024 bis spätestens zum 31. Dezember 2024 zu ermöglichen, können diese mit ihrer regulären Quartalsabrechnung Hybrid-DRGs über spezifische Abrechnungsziffern gegenüber ihrer jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen.
Die Abrechnung der spezifischen Abrechnungsziffer für eine Hybrid-DRG erfolgt entsprechend den Vorgaben der Hybrid-DRG-Verordnung. Damit sind alle im Zusammenhang mit der Behandlung des Versicherten mit einer in Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung genannten Leistung entstandenen Aufwände mit der Abrechnung einer spezifischen Abrechnungsziffer abgegolten. Die spezifische Abrechnungsziffer für eine Hybrid-DRG kann für einen Versicherten nur von einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt bzw. von einem MVZ einmal abgerechnet werden. Ist auch ein Krankenhaus an der Leistungserbringung beteiligt, kann das Krankenhaus nur dann eine Hybrid-DRG abrechnen, soweit von dem an der Leistung beteiligten Vertragsarzt/Vertragsärztin bzw. MVZ keine spezifische Abrechnungsziffer nach Anlage 1 zur Hybrid-DRG-AV abgerechnet wurde.
Zur Zuordnung der abrechnungsrelevanten Hybrid-DRG ist unter anderem auch im Rahmen der Übergangsregelung die Angabe von Haupt- und Nebendiagnosen erforderlich. Die Hauptdiagnose wird auch im Einzelfallnachweis von der jeweils beauftragten Kassenärztlichen Vereinigung an die Krankenkasse übermittelt.
Andere elektronische Abrechnungswege zur unmittelbaren Abrechnung mit der jeweiligen Krankenkasse oder zur elektronischen Abrechnungen über einen anderen Dienstleister als die Kassenärztliche Vereinigung können aufgrund der spezifischen Abrechnungsanforderungen für Hybrid-DRGs sowie der für die Umsetzung der erforderlichen technischen Anpassungsprozesse benötigten Vorlaufzeiten nicht zeitnah zur Verfügung gestellt werden. Dies erfolgt spätestens bis zum 01.01.2025.
2. Neues Abrechnungsverfahren ab spätestens 1. Januar 2025
Die spezifischen Anforderungen zum elektronischen Datenaustausch für das neue Abrechnungsverfahren von Hybrid-DRGs sind in der Technischen Anlage zur Hybrid-DRG-AV (Anlage 2 zur Hybrid-DRG-AV) geregelt.
Direktabrechnungen mit der jeweiligen Krankenkasse sowie Abrechnungen über Dienstleister nach dem neuen Abrechnungsverfahren können nach Umsetzung durch die Krankenkassen erfolgen, spätestens jedoch ab dem 1. Januar 2025.
Soweit die im Jahr 2024 erbrachten Hybrid-DRG nicht nach der Übergangsregelung über die jeweils zuständige Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet wurden, können diese auch im Jahr 2025 unmittelbar mit den Krankenkassen oder über einen anderen Dienstleister als die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden.
3. Regelung zur Abrechenbarkeit von EBM-Leistungen
Aufgrund der gesetzlichen Regelungen in § 115f Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V („spezielle sektorengleiche Vergütung“) besteht aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes kein Wahlrecht zwischen Hybrid-DRG und EBM-Leistungen. Der Gesetzeswortlaut geht vielmehr davon aus, dass bei diesen Leistungen die spezielle sektorengleiche Vergütung, also die Hybrid-DRG, zur Abrechnung gelangt. Darüber hinaus bestimmt auch § 1 Satz 1 Hybrid-DRG-Verordnung ausdrücklich, dass die in Anlage 1 genannten Leistungen mit einer in Anlage 2 genannten Fallpauschale (Hybrid-DRG) zu vergüten sind.
Die Vereinbarung tritt rückwirkend zum 1. Januar 2024 in Kraft.
