Erstmals hat der Medizinische Dienst geprüft, ob Krankenhäuser Strukturmerkmale bei bestimmten Krankenhausleistungen (OPS-Strukturprüfungen) wie vorgeschrieben einhalten. Die Krankenhaus-Strukturprüfung gehört neben anderen Bestandteilen zur Umsetzung des MDK-Reformgesetzes, dass seit dem 1. Januar 2020 gilt. Die Strukturprüfungen fanden 2021 erstmals für die Abrechnung von Leistungen im Jahr 2022 statt. Ziel ist es mehr Transparenz in das Abrechnungs- und Prüfgeschehen der abgerechneten Krankenhausleistungen zu erhalten.
„Die medizinischen Dienste haben, trotz erschwerter Pandemie-Bedingungen und damit verbundenen Beschränkungen, die erste bundesweite Strukturprüfung in deutschen Krankenhäusern erfolgreich abgeschlossen. Der GKV-Spitzenverband dankt allen Beteiligten für diese Kraftanstrengung, denn hier geht es uns gemeinsam um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Acht Prozent der deutschen Krankenhäuser erfüllen die Strukturqualitätsmerkmale jedoch noch nicht. In diesen Kliniken müssen nun zügig Veränderungen der mangelhaften Strukturen vorgenommen werden“, so Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstand beim GKV-Spitzenverband.
15.000 Begutachtungsanträge wurden gestellt
Krankenhäuser hatten dafür bundesweit mehr als 15.000 Begutachtungsanträge an den Medizinischen Dienst gestellt. Etwa 14.300 Anträge und damit rund 95 Prozent der Anträge haben die Medizinischen Dienste in der Zeit von Ende Mai 2021 bis zum 31. Januar 2022 geprüft. In etwa 92 Prozent der Fälle stellten die begutachtenden Ärztinnen und Ärzte fest, dass die strukturellen Voraussetzungen vorliegen, um die beantragte Leistung im Jahr 2022 mit den Krankenkassen abrechnen zu können.
Mehr Transparenz ins Abrechnungsgeschehen bringen
Die vom Medizinischen Dienst zu prüfenden Strukturmerkmale beinhalten technische, organisatorische und personelle Voraussetzungen, die ein Krankenhaus erfüllen muss, um eine bestimmte Leistung im Folgejahr mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Werden diese Voraussetzungen nicht erfüllt, kann das betroffene Krankenhaus nachbessern und eine Wiederholungsprüfung beantragen.
Hintergrund
Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Um die kontinuierlich steigende Zahl an Einzelfallabrechnungsprüfungen zu reduzieren, wurde die prospektive Überprüfung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln durch den Medizinischen Dienst eingeführt (§ 275d SGB V).
Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie bestimmte Leistungen abrechnen können. Die zu prüfenden Strukturmerkmale sind im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.