Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den gesetzlichen Auftrag erhalten, gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, gezielt abzusenken oder abzustufen. Diese Vorgabe der Absenkung oder Abstufung der entsprechenden Bewertungsrelationen ist bei der Kalkulation der Fallpauschalen zu berücksichtigen. Wenn eine Fallpauschale abgesenkt oder abgestuft wird, erfolgt im Rahmen der Kalkulation eine Umverteilung auf alle übrigen Fallpauschalen. Zudem sind die abgesenkten Fallpauschalen vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sachkostenintensive Leistungen bereits durch die Vereinbarung zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen abgewertet worden sind.
Vor dem Hintergrund der vielseitigen Wechselwirkungen hat sich die GKV darauf verständigt, einen kleinen Katalog an Fallpauschalen zur gezielten Absenkung in die Diskussion einzubringen. Da die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) dieses Instrument gänzlich ablehnte, wurde auf Bitten beider Vertragsparteien am 29.08.2016 die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG anberaumt. Im Rahmen der Schiedsstelle haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, für ausgewählte Fallpauschalen der operativen Leistungsbereiche „Bandscheibenoperationen (I10D-I10H)“ und „Hüftendoprothetik (I47B)“ eine Absenkung vorzunehmen. Die Höhe der Absenkung erfolgte für das DRG-System 2017 und 2018 für die entsprechenden Fallpauschalen analog der Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen, jedoch ausgeweitet auf die gesamten Kostenanteile der Fallpauschalen. Zudem wurde für ausgewählte nicht operative Fallpauschalen im Leistungsbereich „Konservative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen (I68D und I68E)“ eine Abstaffelung der Bewertungsrelationen durchgeführt. Hierbei wurden die Leistungen bei Krankenhäusern, deren Fallzahlen unter dem Median liegen, nicht abgesenkt. Die Leistungen der Krankenhäuser, deren Fallzahlen über dem Median liegen, wurden entsprechend der oben beschriebenen Systematik herabgesetzt. Dadurch entstand eine Abstufung in Abhängigkeit von den erbrachten Fallzahlen. Im DRG-Katalog des Jahres 2017 wurde diese Regelung bereits aufgenommen und ein Median und unterschiedliche Relativgewichte für diese beiden DRGs ausgewiesen.
Aufgrund von Weiterentwicklungen und Umbauten des DRG-Kataloges für das Jahr 2017 haben sich die Vertragsparteien Anfang September 2016 darauf verständigt, dass im Katalog 2017 statt der DRG I47B die DRG I47C abgesenkt wird. Es erfolgte eine entsprechende Anpassung der Anlage 1 der Vereinbarung.
Zur Umsetzung der Regelung zur Abstaffelung der Bewertungsrelationen der DRGs I68D und I68E haben die Vertragsparteien auf Bundesebene am 25.11.2016 eine Ergänzungsvereinbarung abgestimmt. Diese dient der Klarstellung darüber, welches Krankenhaus die abgesenkte bzw. nicht abgesenkte DRG abrechnen kann.
Aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2018 wurde erneut eine Anpassung der Anlagen der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen notwendig. Das InEK hat den Vertragsparteien auf Bundesebene eine Überführung der DRGs auf Basis des G-DRG-Kataloges 2018 zur Verfügung gestellt. In der Anpassungsvereinbarung vom 16.10.2017 wurden diese entsprechend umgesetzt.
Analog wurde aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2019 erneut eine Anpassung der Anlagen der Vereinbarung notwendig und in der Anpassungsvereinbarung vom 20.11.2018 entsprechend umgesetzt.
Mit dem InEK-Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vom 07.03.2019, in dem Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt sind, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen, wurde u. a. auch der Umgang mit der „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ konkretisiert. Die DKG hat daraufhin wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehende Vereinbarung gekündigt. Da sich DKG und GKV-Spitzenverband nicht einigen konnten, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG angerufen. Diese hat entschieden, die bisherige Vereinbarung zur „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ für ein Jahr fortzuschreiben, und lediglich eine Ergänzung aufgenommen, dass etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung berücksichtigt werden müssen.
Mit Vorliegen des aG-DRG-Kataloges Version 2020 wurden hinsichtlich der ausgewiesenen Fallpauschalen erneut Anpassungen der Anlage der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen notwendig und in der Anpassungsvereinbarung vom 25.11.2019 entsprechend umgesetzt.
Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde am 09.04.2020 eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen). Mit der Verabschiedung des aG-DRG-Kataloges 2021 wurde aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen Fallpauschalen die Anlage 2 der Vereinbarung am 30.11.2020 erneut angepasst.
Auf Basis eines Vorschlags des InEK haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene am 24.11.2021 auf die Anpassung der in der Vereinbarung genannten DRG-Fallpauschalen an den aG-DRG-Katalog 2022 verständigt