Mit großer Sorge blickt der GKV-Spitzenverband auf die Entwicklungen bei der Versorgung von besonders kleinen Frühchen, denn einige Bundesländer wollen die ab dem 1. Januar 2024 geltende neue Mindestmenge nicht wie vorgegeben umsetzen. „Die Anhebung der Mindestmenge auf 25 rettet Leben“, sagte Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands den Funke-Medien. „Wir haben kein Verständnis dafür, dass einige Bundesländer die Verbesserung der Frühchen-Versorgung verhindern wollen“, so Pfeiffer weiter. Sie betonte, dass die Versorgung in Zentren mit nur wenigen Fällen pro Jahr nachweislich die Gesundheit und das Leben von Frühgeborenen gefährde. „Das frühe Erkennen klinischer Anzeichen für schwerwiegende Komplikationen ist entscheidend für das Überleben des Kindes. Das gelingt nur bei einschlägiger Erfahrung des gesamten Teams,“ wie sie den Funke-Medien sagte.
Einige Bundesländer wollen Qualitätsstandards nicht umsetzen
In verschiedenen Bundesländern gibt es Anstrengungen, die ab 1. Januar 2024 geltende Erhöhung der Mindestmenge für Früh- und Reifgeborene mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.250 Gramm auf 25 Fälle pro Standort zu stoppen oder für einzelne kleine Perinatalzentren Ausnahmegenehmigungen zu erreichen. Die Folgen wären fatal, denn die Sterblichkeit und die Wahrscheinlichkeit, lebenslange Behinderungen davon zu tragen, sind in Krankenhäusern mit niedrigen Fallzahlen deutlich höher. „Es gibt zahlreiche Studien, die einen Zusammenhang zwischen Mindestmengen und Qualität bei der Versorgung von Frühchen belegen“, sagte Christian Poets, ärztlicher Direktor der Neonatologie der Uniklinik Tübingen, laut den Funke-Medien.
Die besondere Herausforderung und Komplexität in der Versorgung von besonders kleinen Frühchen ergibt sich aus dem sehr hohen Risiko der Sterblichkeit dieser Kinder bzw. aus dem ebenfalls sehr hohen Risiko für Behinderungen. Mit der Anhebung der Mindestmenge auf 25 können bei diesen Frühgeborenen das Risiko zu versterben, schwere Komplikationen und lebenslange Einschränkungen zu erleiden, reduziert werden.
Dabei sei die künftige Mindestmenge von 25 Fällen bereits ein Kompromiss, da den Eltern der Frühchen nicht zu lange Anfahrtswege zugemutet werden sollen, wie Mario Rüdiger, Leiter der Neonatologie der Uniklinik Dresden und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin, laut Funke-Medien erläuterte. In dem Zeitungsbericht sagte er: „Würde man die Mindestmenge auf 70 erhöhen, könnte jährlich mehr als 70 Kindern das Leben gerettet werden.“
Mindestmengen gefährden nicht die flächendeckende Versorgung
Die diskutierte Mindestmenge betrifft nur die Versorgung der ganz besonders gefährdeten, sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.250 Gramm. Nur diese brauchen den Schutz einer ganz besonderen Expertise, wie sie mit der Mindestmenge erreicht werden kann. Unter den knapp 740.000 Geburten in Deutschland im Jahre 2022 gab es circa 6.500 Frühgeburten in dieser niedrigen Gewichtsgruppe – das sind weniger als ein Prozent. Für diese extrem seltene Patientengruppe wird die hochspezialisierte medizinische Betreuung an Zentren konzentriert, die durch die Mindestmenge auch eine besondere Erfahrung haben. Für alle anderen Geburten - termingerechte Geburten, aber auch andere Frühgeburten einer nicht ganz so dramatisch kleinen Gewichtsklasse - bedeutet diese Mindestmenge keinerlei Einschränkung. Keine normale Geburtsklinik und kein „Level-II-Zentrum“ ist davon betroffen.
Für die wenigen sehr kleinen Frühgeborenen unter 1.250 Gramm existieren derzeit ca. 160 Zentren der maximalen Frühgeborenenversorgung in Deutschland, die „Level-I-Zentren“. Darüber hinaus bestehen weitere 45 Zentren mit spezialisierter Versorgung für die etwas größeren Früh- und Reifgeborenen über 1.250 Gramm Geburtsgewicht, die Level-II-Zentren, für die keine Mindestmenge gilt.
Auch wenn einige der bisherigen Level-I-Zentren durch die Anhebung der Mindestmenge künftig keine sehr kleinen Frühchen mehr behandeln dürfen, entstehen für die betroffenen Neugeborenen und ihre Familien keine Versorgungslücken und auch keine zusätzlichen Risiken durch verlängerte Transportwege. Ohnehin werden mehr als 95 Prozent der Schwangeren mit drohender Frühgeburt bereits einige Tage vor der Geburt stationär aufgenommen, denn in aller Regel zeichnet sich bereits in der Schwangerschaft ab, ob eine Frühgeburt droht. Entsprechend sind die Geburt und die Erstversorgung von Frühgeborenen planbar. Diese Tatsache wurde auch vom Bundessozialgericht bestätigt, denn nur für planbare Leistungen darf eine Mindestmenge festgelegt werden.
Am Beispiel Schwedens zeigt sich, dass sogar sehr weite Entfernungen für eine hoch spezialisierte Behandlung kein Problem darstellen und die flächendeckende Versorgung für die wenigen betroffenen Familien keineswegs bedroht ist. Mit nur acht Perinatalzentren, die den deutschen Level-1-Zentren entsprechen, deckt ein einziges dieser schwedischen Perinatalzentren im Durchschnitt die 25fache Fläche und etwa die dreifache Einwohnerzahl ab wie vergleichbare Zentren hierzulande.
Koordination und Kooperation maßgeblich für regionale Versorgung
Eine enge Kooperation der unterschiedlichen Versorgungsstufen in der Region ermöglicht eine heimatnahe Verlegung, sobald es der Gesundheitszustand der Kinder erlaubt. Damit werden die Ressourcen der Maximalversorger auf die Versorgung von Hochrisikopatienten in der besonders kritischen Phase fokussiert. Die frühzeitige Weiterverlegung an wohnortnahe Level-II-Zentren erhält auch dort die notwendige Expertise aufrecht und bietet Standorten eine Perspektive, die durch die angehobene Mindestmenge aus der Versorgung von sehr kleinen Frühgeborenen ausscheiden. Beispiele in Sachsen und Baden-Württemberg zeigen, dass dies mit dem Ziel einer bestmöglichen Versorgung für die Frühgeborenen gut funktioniert.
Mindestmengen umsetzen statt beklagen
Der GKV-Spitzenverband appelliert an alle Bundesländer, mit einer aktiven Umsetzung der Mindestmengenvorgaben eine bestmögliche Versorgung von Frühchen zu ermöglichen.
Eine durch Baden-Württemberg angekündigte Klage gegen die Mindestmengenregelung des G-BA zur Frühchenversorgung vor dem Bundesverfassungsgericht ist dafür nicht der richtige Weg.
Hintergrund
Eine übliche Schwangerschaft dauert in der Regel 40 Wochen. Die Zeit im Mutterleib braucht das Kind, um seinen Organismus und seine Körperfunktionen voll zu entwickeln. Von einer Frühgeburt spricht man, wenn ein Säugling vor der Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) geboren wird. Je früher die Geburt eintritt, also je kürzer die Entwicklungszeit in der Gebärmutter gewesen ist, umso größer sind die gesundheitlichen Probleme des Säuglings bzw. umso höher ist sein Risiko zu versterben oder schwere Behinderungen zu erleiden.
Ein wichtiges Problem besteht darin, dass ein für die Lungenfunktion wichtiges Protein erst ab der 24. SSW im Feten gebildet wird (Surfactant Factor). Säuglinge, die zu früh geboren werden, haben noch keinen oder zu wenig Surfactant und können nicht atmen. Mit Medikamenten, welche der Mutter vor der drohenden Frühgeburt im Krankenhaus verabreicht werden, kann die sogenannte „Lungenreife“ vorzeitig im Kind induziert werden. Auch aus diesem Grund beginnt die Behandlung der Frühgeburt bereits im Mutterleib. Nach der Geburt muss der Beginn der Lungenatmung möglichst schonend, d. h. ohne Lungenüberdehnung und ohne unnötig hohe Sauerstoffgabe erfolgen, da beides für die Prognose dieser Kinder unter Umständen nachteilig ist. Aufgrund der besonders filigranen anatomischen Verhältnisse sehr kleiner Frühgeborener verlangt ein solches Vorgehen ein hohes Maß an manueller Geschicklichkeit, z. B. bei der Anlage einer Atemhilfe oder bei der Intubation und beim Legen von peripheren und/oder zentralen Zugängen.
Für die Weiterbetreuung sind das rechtzeitige Erkennen von sich entwickelnden typischen Komplikationen wie Infektionen, absterbenden Darmabschnitten (nekrotisierende Enterokolitis), Verschlechterung der Beatmung oder Instabilität nach Beendigung der Beatmung und deren zielgerichtete, geübte und schonende Behandlung sehr wichtig. In dieser Phase der Versorgung werden die kritischen Voraussetzungen geschaffen, die die Entwicklung der genannten Komplikationen begünstigen oder eben auch verhindern können. So gestattet nur der sehr kritische und genaue Umgang mit Sauerstoff die optimalen Voraussetzungen für die Verhinderung einer Augenschädigung mit potentieller Erblindung (Frühgeborenen-Retinopathie), die zwar erst wesentlich später therapiert wird, deren Entstehung aber fast immer aus den ersten Lebenswochen resultiert.