Die voll- und teilstationären Leistungen der ca. 1.900 Krankenhäuser werden über das DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt.
Die Grundlagen für die Vergütung voll- und teilstationärer Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen (Psych-Einrichtungen) sind im KHG, in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und in der von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) niedergelegt.
Fallpauschale, Fallzahl und Landesbasisfallwert
Krankenhäuser bekommen zur Deckung angefallener Betriebskosten pro Patient oder Patientin bzw. Krankenhausfall einen pauschalen Euro-Betrag von der jeweiligen Krankenkasse, die sogenannte Fallpauschale, überwiesen. Je nach Fall wird diese Pauschale durch eine auf Basis der durchschnittlichen Kosten kalkulierte Bewertungsrelation angepasst. Je höher die Bewertungsrelation ausfällt, desto mehr Honorar wird dem Krankenhaus bezahlt. Schwere Fälle wie eine Herztransplantation haben eine hohe Bewertungsrelation, leichte Fälle wie eine Blinddarmoperation eine niedrigere. Fälle, in denen die Patientin bzw. der Patient Begleiterkrankungen hat (z. B. Diabetes) oder es Komplikationen gibt, haben oft höhere Werte.
Die genaue Höhe der Fallpauschale richtet sich nach dem Behandlungsfall, d. h. nach der dahinter liegenden Bewertungsrelation und dem bundeslandspezifischen Preis, dem sogenannten Landesbasisfallwert. Die Bewertungsrelation multipliziert mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert ergibt den Betrag, den das Krankenhaus für jeden Behandlungsfall von der Krankenkasse vergütet bekommt.
Je mehr Patientinnen und Patienten ein Krankenhaus behandelt, desto mehr Einnahmen erzielt es. Eine Deckelung der Erlöse gibt es im Krankenhausbereich nicht.
Seit 2020 übernehmen die Kassen die Pflegekosten zu 100 Prozent
Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG/2019) soll für bessere Personalausstattung und Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals im Krankenhaus sorgen. Seit dem Jahr 2020 werden deshalb nun die Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und parallel zu diesen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Dies ist bisher die tiefgreifendste Veränderung im DRG-System seit seiner Einführung in den Jahren 2003/2004. Nach schwierigen Verhandlungen wurden der Fallpauschalen-Katalog und erstmalig der Pflegeerlöskatalog für das Jahr 2020 sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen vereinbart.
Die DRGs ohne Pflegepersonalkosten firmieren unter aG-DRG („a“ für „ausgegliedert“). Nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG-System jetzt als aG-DRG-System bezeichnet.
Folge: Doppelfinanzierung von Personalkosten
Durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen kommt es insbesondere aufgrund von Umbuchungen zu einer Doppelfinanzierung von Personalkosten. So werden teilweise Personalkosten als Restbestand in einer Fallpauschale sowie andererseits über die Pflegebudgets finanziert. Die Pflegepersonalkosten sind in den vergangenen Jahren jedes Jahr um 10 Prozent gestiegen, was einer jährlichen Kostensteigerung in Höhe von rund 1,8 Milliarden Euro entspricht. Der GKV-Spitzenverband geht davon aus, dass 2022 bis zu 700 Millionen Euro davon zu viel gezahlt werden. In der Verordnung zum DRG-Entgeltkatalog 2022 bestätigte das Bundesgesundheitsministerium, dass es „Anhaltspunkte [gibt], dass es zu Umbuchungen und Verlagerungen von Pflegepersonal zwischen dem aG-DRG-Vergütungssystem und dem ausgegliederten Vergütungsbereich des Pflegebudgets gekommen ist, die zu Doppelfinanzierung führen können.“ (Quelle: Referentenentwurf für eine DRG-Entgeltkatalogverordnung 2022)
Landesbasisfallwert
Der Landesbasisfallwert (Preis) wird jährlich auf Landesebene zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern verhandelt. Zusammen mit der Anzahl behandelter Patienten und Patientinnen (Casemixvolumen) bestimmen sie die Einnahmesituation der Krankenhäuser. In den vergangenen Jahren haben die Preisverhandlungen auch bei zum Teil hohen Leistungssteigerungen immer zu einer Erhöhung des Preises (Landesbasisfallwertes) geführt.
Die Vereinbarung des Preises war bis 2013 nach oben durch die Grundlohnrate begrenzt. Die Preise im Krankenhaus konnten nur analog der gesamtgesellschaftlichen Entwicklung und den davon abhängigen Beitragseinnahmen der Krankenkassen steigen. Das heißt, die Preise im Krankenhausbereich waren sinnvollerweise nach oben mit Bezug auf die Beitragssatzsituation der Krankenkassen begrenzt, die Zahl der behandelten Fälle aber nach oben offen.
Orientierungs- und Veränderungswert
Als Obergrenze für die Landesbasisfallwerte gilt seit 2013 nicht mehr die Grundlohnrate, sondern ein sogenannter Veränderungswert (Psych-Entgeltgesetz). Er wird in Verhandlungen auf Bundesebene durch den GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbart. Wichtiger Faktor dabei ist der vom statistischen Bundesamt jeweils bis 30. September berechnete Orientierungswert, der die Personal- und Sachkostenentwicklungen im Krankenhausbereich widerspiegelt. Maßgeblich für die Umsetzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den Krankenhausverhandlungen (§ 71 SGB V) ist die Grundlohnrate, welche das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bis zum 15. September eines jeden Jahres feststellt. Die Grundlohnrate ist die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen.
Unterschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, entspricht der Veränderungswert der Veränderungsrate. Überschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, ermitteln die Vertragsparteien auf Bundesebene die Differenz zwischen beiden Werten und vereinbaren den Veränderungswert (§ 9 Absatz 1b Satz 1 KHEntgG und § 9 Absatz 1 Nummer 5 BPflV). Kommt eine Vereinbarung nicht zu Stande, entscheidet die Bundesschiedsstelle über den Veränderungswert. Der Veränderungswert bildet die Grundlage für die Landesbasisfallwertverhandlungen und stellt die maximale Steigerungsmöglichkeit für den Landesbasisfallwert dar.
Der Orientierungswert lag in den vergangenen Jahren sehr häufig unter der Grundlohnrate/ Veränderungsrate. Laut Gesetz gilt dann die Grundlohnrate automatisch als Veränderungswert (Meistbegünstigungsklausel).
Duale Finanzierung für Kassen und Bundesländer seit 1972 eingeführt
Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG/1972) sollen sich die Bundesländer und die gesetzlichen Krankenkassen die Krankenhausfinanzierung teilen. Man spricht von der dualen Finanzierung.
- Investitionskosten wie z. B. Neubauten oder neue Geräte sollen durch die Bundesländer finanziert werden.
- Betriebskosten, zu denen u. a. die Gehälter des Personals zählen, werden von den Krankenkassen bezahlt.
Die Ausgaben für „Krankenhausbehandlung insgesamt“ sind regelmäßig der größte Posten im Finanzergebnis der gesetzlichen Krankenversicherung. Rund jeder dritte Euro fließt derzeit in die Kliniken. Im Jahr 2021 erhielten die Kliniken 85,87 Mrd. Euro.
Die Bundesländer kommen ihrer Verpflichtung, die Investitionskosten der Krankenhäuser zu finanzieren, seit Jahren nicht mehr in ausreichendem Maße nach. Sie fahren ihre Investitionskosten zurück. Die Höhe der Investitionen unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. Zahlten die Länder 1993 noch 3,9 Mrd. Euro waren es 2020 noch 3,3 Mrd. Euro. Die Investitionsquote der Länder sank von 25 Prozent im Jahr 1972 auf ca. 3 Prozent im Jahr 2020.
Wir wollen das Vergütungssystem weiterentwickeln
Das deutsche Krankenhausfinanzierungssystem sah ursprünglich eine Finanzierung der Vorhaltekosten (d.h. fixe Kosten, die durch das Erstellen und Bereithalten der erforderlichen Betriebskapazität verursacht werden) durch die Länder vor. Deren Investitionen sind aber seit Jahren rückläufig. Es muss deshalb diskutiert werden, in welchen Bereichen und über welche Finanzierungsmechanismen eine stärkere Vorhaltefinanzierung erfolgen kann. Komplementär müsste die leistungsorientierte Vergütung zurückgefahren werden. Dafür sind ein klarer Bevölkerungsbezug und die Definition eines „Vorhaltekorridors“ für klar definierte Leistungen notwendig. Die Finanzierung von Vorhaltekosten darf nicht dazu führen, dass auch die Existenzen der Krankenhäuser gesichert werden, die nicht bedarfsnotwendig sind.
Ein weiterer möglicher Reformansatz ist eine mögliche Differenzierung der Fallerlöse, beispielsweise nach Versorgungsstufen und -funktion der Krankenhäuser, ergänzend zur Differenzierung der Fallkomplexität im DRG-System. Dies setzt allerdings eine bundeseinheitliche Definition solcher Versorgungsstufen voraus. Beispielhaft sei die differenzierte Finanzierung von Notfallstufen genannt. Diesen Ansatz, der inzwischen auch bei der Sicherstellung und bei Zentren verfolgt wird, gilt es auf andere Bereiche zu übertragen. Es ist zu untersuchen, inwiefern sich die Versorgung anhand von Regionstypen, Entfernungsmaßen und Bevölkerungsdichte unterscheidet. Auf Basis dieser Analysen sollten perspektivisch im G-BA Versorgungsstufen definiert werden, denen die Krankenhäuser zugeordnet werden können. Zu jeder Versorgungsstufe sollte ein spezifisch zugeschnittener DRG-Leistungskatalog die Art der abrechenbaren Leistungen definieren. Zudem müssen für die Leistungsgruppen klare Kriterien zur Leistungserbringung (u. a. Mindestmengen, personelle Qualitätsvorgaben etc.) bundeseinheitlich festgelegt werden. Das künftige DRG-Entgeltsystem würde so perspektivisch der Strukturierung der Krankenhauslandschaft nach Versorgungsstufen dienen.