Fokus: Arzneimittel und das AMNOG

Ein Kernelement des AMNOG ist es, durch die Nutzenbewertung frühzeitig mehr Transparenz zum therapeutischen Zusatznutzen für eine qualitätsvollere Versorgung zu schaffen. Ärztinnen und Ärzte sollen therapeutische Verordnungsentscheidungen auf einer wissenschaftlich belastbaren und sachverständig bewerteten Grundlage treffen können. Im Lauf der Zeit wurde jedoch deutlich, dass der beträchtliche Umfang der Beschlussdokumente mit ihrer Fülle an Details eine bessere Präsentation für die Ärzteschaft erforderlich machte. Auch die rechtlich geprägte Sprache der Beschlüsse stellte sich im ärztlichen Alltag als Umsetzungshindernis heraus, wo in der Regel innerhalb sehr kurzer Zeit eine Therapieentscheidung zu treffen ist. Mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) aus dem Mai 2017 wurden daher die Grundlagen geschaffen, die wichtigsten Inhalte aus den G-BA-Beschlüssen in die von der Ärzteschaft genutzten Arztinformationssysteme (AIS) bzw. Praxisverwaltungssoftware (PVS) zu integrieren. Die wesentlichen Eckpunkte hierfür, inklusive einer Zusammenfassung der Tragenden Gründe in verständlicher Sprache, hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in einer Rechtsverordnung festgelegt, der Elektronischen Arzneimittelinformationen-Verordnung (EAMIV).

Mit dem AMNOG wurde dem GKV-SV und dem jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer aufgegeben, durch Verhandlung einen dem Zusatznutzen angemessenen Erstattungsbetrag zu finden (Verhandlungslösung). Scheitern die Parteien, geht diese Aufgabe an die hierfür eingerichtete Schiedsstelle über.

Die Bilanz nach 10 Jahren AMNOG bestätigt diesen Weg: Von 2011 bis Mai 2021 wurden 292 neue Wirkstoffe einer frühen Nutzenbewertung durch den G-BA unterzogen. In der weit überwiegenden Zahl an Verfahren (85 Prozent) konnten sich pharmazeutische Unternehmen und der GKV-SV auf einen Erstattungsbetrag einigen, in 10 Prozent der Verfahren setzte die Schiedsstelle diesen fest. Für 13 Wirkstoffe, also für 4,5 Prozent aller Wirkstoffe, wurde weder ein Erstattungsbetrag von der Schiedsstelle festgesetzt noch vereinbart, weil die Unternehmen die rahmenrechtliche Option in Anspruch nahmen, ihr Arzneimittel mit Beginn der Verhandlungen aus dem deutschen Markt zu nehmen (sog. Opt out). In allen Fällen lag kein Zusatznutzen vor und es stehen etablierte Therapiealternativen zur Verfügung, sodass die Versorgung der Patienten durch das Opt-out nicht gefährdet ist. Für den weit überwiegenden Teil aller neuen Arzneimittel hat sich damit der Grundgedanke des AMNOG, über eine Verhandlungslösung zu einer angemessenen Preisbestimmung zu gelangen, als tragfähige Lösung zur Preissteuerung patentgeschützter Arzneimittel erwiesen.

Ein weiteres grundlegendes Prinzip des AMNOG ist, dass die Ausgaben der GKV in einem angemessenen Verhältnis zum Zusatznutzen eines neuen Arzneimittels stehen sollen. Die frühe Nutzenbewertung des G-BA ist damit das zentrale Kriterium bei der Bestimmung des Erstattungsbetrags. Ob ein Arzneimittel einen Zusatznutzen hat oder nicht, entscheidet darüber, welcher Preisregulierungsrahmen greift. Im Erstattungsbetrag ist das Interesse des pharmazeutischen Unternehmers an einer angemessenen Vergütung und das Interesse der Versicherungsgemeinschaft an einer dem Zusatznutzen angemessenen Ausgabenlast in Ausgleich zu bringen. Die Vorstellungen beider Verhandlungsparteien zusammenzuführen, stellt sich in verschiedenen neuen Konstellationen als eine besondere Herausforderung dar.

Arzneimittel mit Zusatznutzen: Ein Mehr an Nutzen darf auch mehr kosten – aber wieviel ist genug?

Für Arzneimittel mit nachgewiesenem Zusatznutzen gilt: Echter therapeutischer Fortschritt darf auch mehr kosten. Dieser Gedanke hat Niederschlag gefunden in der Rahmenvereinbarung nach §130b Abs. 9 SGB V. Danach ist der Erstattungsbetrag für ein Arzneimittel mit Zusatznutzen über einen Zuschlag auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie zu bestimmen.

Insbesondere das sich in jüngerer Zeit stark entwickelnde Marktsegment der Arzneimittel mit beschleunigten Zulassungen kann mit dem aktuellen rechtlichen Rahmen nur bedingt einem dem nachgewiesenen Zusatznutzen angemessenen Preisniveau zugeführt werden. Unter dem Begriff der beschleunigten Zulassungen werden hier die bedingten Zulassungen („Conditional Approval“), Zulassungen unter außergewöhnlichen Umständen („Exceptional Circumstances“), Zulassungen für Arzneimittel für seltene Leiden („Orphan Drugs“) und Zulassungen für Arzneimittel für neuartige Therapien (ATMP, „Advanced Therapy Medical Products“) zusammengefasst. Gemein ist diesen Zulassungen in der Regel, dass aus Sicht der Zulassungsbehörde EMA aufgrund eines ungedeckten medizinischen Bedarfs Arzneimittel schnellstmöglich in den Verkehr gebracht werden sollten, auch wenn deren Wirksamkeit und Sicherheit noch nicht immer ausreichend belegt ist.

Im beschleunigten Zulassungsverfahren ist beispielsweise die gerade die für den Nachweis von Wirksamkeit und Sicherheit so zentral relevante Phase III-Studie, also die vergleichende klinische Prüfung in einer größeren Patientengruppe, vor Erteilung der Zulassung nicht mehr zwingend notwendig. Im Gegenzug verpflichtet sich das Unternehmen, ergänzende Daten nachzureichen. Erst nach Marktzugang soll durch Versorgungsdaten (sog. „Real World Data“) Evidenz generiert werden, um die vorab getroffene Annahme eines positiven Nutzen-Risikoverhältnisses zu bestätigen.

Neben den gesenkten Nachweisforderungen in beschleunigten Zulassungsverfahren werden Orphan Drugs im AMNOG-Nutzenbewertungsverfahren dahingehend privilegiert, dass bis zu einer Umsatzschwelle von 50 Mio. € im Jahr der Zusatznutzen durch gesetzlich angeordnete Vermutung als belegt gilt (Zusatznutzenfiktion), der G-BA legt keine zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) fest und der pharmazeutische Unternehmer muss kein vollständiges Dossier vorlegen. Hierdurch liegt zum Zeitpunkt der ersten Erstattungsbetragsverhandlungen häufig eine unreife und - soweit Daten vorgelegt werden - keine vollständig bewertete Erkenntnislage zu diesem Arzneimittel vor. Seit längerer Zeit kann eine Zunahme dieser Zulassungen und damit auch eine stetig steigende Zahl an neuen Arzneimitteln mit unzureichender Datenlage zum Zeitpunkt der Zulassung in der Versorgung beobachtet werden.

Trotz unreifer und unsicherer Erkenntnislage bringen die Unternehmen diese neuen Produkte zu immer höheren Einstiegspreisen in den deutschen Markt ein. Die Abbildung zeigt anhand der Vergleichsebene der Jahrestherapiekosten auf Basis der Preise bei Inverkehrbringen die deutliche Tendenz zu höheren Einstiegspreisen für Arzneimittel mit unsicherer Datenlage wie Orphan Drugs, Arzneimittel mit bedingter Zulassung oder aufgrund außergewöhnliche Umstände (EA).

Die ursprüngliche Intention des Gesetzgebers war, dass das AMNOG auch der Begrenzung des Ausgabenanstiegs dienen soll. Vergleicht man zentrale Eckpunkte der Arzneimittelausgaben im AMNOG-Entstehungsjahr 2010 mit solchen des Jahres 2019, zeigt sich, dass das AMNOG den Ausgabenzuwachs im Patentmarkt keineswegs beendet hat. Im Jahr 2010 betrugen die Arzneimittelausgaben in der GKV insgesamt rund 30 Milliarden Euro; im Jahr 2020 beliefen diese sich auf rund 43 Milliarden Euro. D.h. in 10 Jahren sind die Ausgaben der GKV um deutlich mehr als 10 Milliarden gewachsen; relativ somit um 43 Prozent gestiegen.

Kombinationsarzneimittel: Doppelt hilft nicht immer doppelt so gut

Vom Ausgabenaspekt sind insbesondere Kombinationen von Arzneimitteln ein Faktor der Ausgabenentwicklung: Der kombinierte Einsatz mehrerer Arzneimittel ist mittlerweile fester Bestandteil der Arzneimitteltherapie, insbesondere im Rahmen der Behandlung von Krebserkrankungen. Dabei können Arzneimittel gleichzeitig oder nacheinander kombiniert werden. Die Arzneimittel können dabei explizit laut Fachinformation ausschließlich für den Kombinationseinsatz vorgesehen sein oder aber nach Entscheidung des Arztes frei miteinander kombiniert werden. Für die Krankenkassen summieren sich die Kosten der bereits kostenintensiven Einzelpräparate hin zu immensen Beträgen bei den Kombinationstherapien (Bausch et al. 2016). Dies führt beispielhaft die Ausgabenentwicklung der Pharmakotherapie des Multiplen Myeloms, einer Krebserkrankung des Knochenmarks, eindrücklich vor Augen (siehe Abbildung 3). In diesem Therapiegebiet sind in den letzten Jahren immer mehr Arzneimittel zugelassen worden, die in Kombination mit den bereits vorhandenen angewendet werden.