Bundesmantelvertrag/ Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (BMV-Z/ EKV-Z)

Das Bild zeigt eine Patientin und eine Zahnärztin bei der Behandlung.

Zum Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherten gehören die zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlung sowie die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Für die Sicherstellung der zahnärztlichen Behandlung gelten dieselben gesetzlichen Vorschriften wie für die Sicherstellung der ärztlichen Behandlung. Die allgemeinen Grundsätze der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbart der GKV-Spitzenverband mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z). Als Bestandteil enthält der BMV-Z einen einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) für die zahnärztlichen Leistungen. Darüber hinaus existieren bezogen auf die spezifischen Belange der vertragszahnärztlichen Versorgung u. a. Regelungen zur Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung sowie formale Anforderungen an die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen.

Unterschiedliche Verträge zwischen Primär- und Ersatzkassen

Der GKV-Spitzenverband vereinbart mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) nach § 82 Abs. 1 SGB V den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge in Form eines Bundesmantelvertrags. Historisch bedingt existieren bis dato auf der Bundesebene zwischen Primär- und Ersatzkassen unterschiedliche Verträge. Im Zuge der mit dem GKV-WSG einhergehenden Neuordnung der Organisationsstrukturen müssen diese Verträge zu einem einheitlichen Bundesmantelvertrag zusammengefasst werden. Diese Aufgabe obliegt dem GKV-Spitzenverband. Im Gegensatz zum vertragsärztlichen Bereich ist im vertragszahnärztlichen Bereich die Zusammenführung der beiden Vertragswerke noch nicht abgeschlossen.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbart mit dem GKV-Spitzenverband nach § 87 SGB V durch den Bewertungsausschuss einen einheitlichen Bewertungsmaßstab. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der Leistungen, die von Vertragszahnärzten abgerechnet werden können und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind im Jahr 2004 entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den einzelnen Leistungsbereichen Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie bewertet worden (BEMA-Neustrukturierung). In diesem Zusammenhang wurden die zwischen Primärkassen und Ersatzkassen unterschiedlichen Bewertungsmaßstäbe harmonisiert, so dass seit diesem Zeitpunkt ein für alle Kassenarten einheitlicher Leistungskatalog gilt.

Nach § 87 Abs. 1a SGB V hat der Vertragszahnarzt vor Beginn einer Behandlung mit Zahnersatz einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Dies gilt auch bei Wahl einer gleichartigen oder andersartigen Versorgung. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die bewilligten Festzuschüsse mit der für ihn zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Ausgenommen hiervon sind die andersartigen Leistungen, die zwischen Krankenkasse und Versichertem direkt abgerechnet werden. Die näheren Einzelheiten zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans sind im Bundesmantelvertrag Zahnärzte geregelt.

Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung ist vom Zahnarzt aufgrund der Erhebung und Auswertung von Befunden und Behandlungsunterlagen und ihrer diagnostischen Zusammenfassung persönlich und eigenverantwortlich eine Behandlungsplanung zu erarbeiten. Hierzu sind in der Regel Gebissmodelle, verschiedene Röntgenaufnahmen der Kiefer, des Schädels und der Zähne sowie Profil und Enface-Fotografien erforderlich. Der Vertragszahnarzt erhebt die Anamnese, stellt die Diagnose aus den Einzelbefunden einschließlich der Prognose und verfasst die Krankengeschichte. Aufgrund dieser Angaben wird die Therapie und Retention einschließlich der erforderlichen Geräte geplant. Sämtliche Therapien und insbesondere die im Rahmen von Diagnostik- und Behandlungsmaßnahmen anfallenden zahnärztlichen Leistungen werden in einem KFO-Behandlungsplan aufgeführt. Die Ausgestaltung des kieferorthopädischen Behandlungsplans ist im Bundesmantelvertrag Zahnärzte geregelt.

In der Regel handelt es sich bei kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen, bei Parodontalbehandlungen, bei der Versorgung mit Zahnersatz sowie bei implantologischen Leistungen nach den Ausnahmeindikationen des Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V um langwierige und teilweise auch kostenintensive Behandlungen. Die Planung und Durchführung dieser Behandlungsmaßnahmen muss nach den vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs. 1 Nr. 2 festgelegten Richtlinien erfolgen, damit eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und den medizinischen Fortschritt berücksichtigende Versorgung der Versicherten gewährleistet ist. Bei bestehenden Zweifeln über das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen für die o. a. Behandlungen können sich die Krankenkassen eines Gutachterverfahrens bedienen. Die Einzelheiten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung beachtet werden müssen, sind in Gutachtervereinbarungen als Anlagen zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKVZ) geregelt.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben als Bestandteil des gesetzlichen Auftrags zur Zusammenführung der Bundesmantelverträge für alle Krankenkassen einheitliche Gutachtervereinbarungen ausgehandelt und sich darüber verständigt, diese Regelungen noch vor einer Zusammenführung der beiden Vertragswerke insgesamt zum 01.04.2014 in Kraft treten zu lassen.