aDRG-System

aG-DRG 2021

Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherung konnten sich auch in der besonderen Situation der Corona-Pandemie den Entgeltkatalog für die Krankenhäuser verabschieden und sich auf den für 2021 geltenden Fallpauschalenkatalog (DRG-Katalog) verständigen.

Nachdem 2019 mit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen ein Systemwandel umgesetzt werden musste, waren neben den jährlichen Anpassungen des Fallpauschalenkatalogs nachlaufende Präzisierungen bei der Abgrenzung der Pflegepersonalkosten zu klären. Darüber konnten einvernehmliche Lösungen zur Klärung von strittigen Fragen zur Ermittlung des Pflegebudgets erreicht werden. Sie enthalten wichtige Klarstellungen, um die Budgetverhandlungen vor Ort von Konfliktpotenzial zu befreien.

Positiv hervorzuheben ist, dass das InEK bereits erste Schritte zur Abbildung von Patientinnen und Patienten mit einer COVID-Erkrankung im Fallpauschalensystem für 2021 vollzogen hat. Außerdem wurde die Vergütung der Behandlung von Kindern weiter verbessert. So wurden neue unbewertete teilstationäre DRGs für Kinder in den Katalog aufgenommen.

Seit 2020 werden die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Die Ausgestaltung des neuen Finanzierungsrahmens ab 2020 war durch die gesetzlichen Änderungen im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) notwendig geworden und stellt die nachhaltigste Veränderung im DRG-System seit seiner Einführung dar. Die DRGs ohne Pflegepersonalkosten firmieren unter aG-DRG („a“ für „ausgegliedert“). Nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG-System seit 2020 als aG-DRG-System bezeichnet.

Die Abrechnungsregeln der FPV beinhalten die aufgrund der Pflegepersonalkostenausgliederung notwendigen Anpassungen. Die grundsätzliche Systematik der Abrechnungsregeln (Fallzählung, Wiederaufnahmeregelungen, Verlegungsregelungen usw.) gilt auch für die Abrechnung der Pflegeentgelte. Es bleibt somit dabei, dass für einen Krankenhausfall eine Rechnung erstellt wird, die sowohl die DRG-Fallpauschale als auch die Pflegeentgelte umfasst.

Für den aG-DRG-Katalog 2021 ergeben sich aufgrund der 2020 erfolgten Ausgliederung der Pflegepersonalkosten eine Reihe von Anpassungen der DRG-Fallpauschalen. Für 2021 stehen nunmehr 1.275 DRG-Fallpauschalen (2020: 1.292) zur Abbildung des stationären Leistungsgeschehens zur Verfügung. Zusätzlich werden in 2021 erstmalig unbewertete teilstationäre Fallpauschalen für die Versorgung von Kindern in den Katalog aufgenommen. Entsprechend der gesetzlichen Vorgaben entfallen die PKMS-Zusatzentgelte zur Abbildung aufwendiger Pflege.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) hat den DRG-Fallpauschalen-Katalog, den Katalog ergänzender Zusatzentgelte sowie den Pflegeerlöskatalog 2021, der in einer weiteren Spalte im aG-DRG-Katalog abgebildet ist, kalkuliert.

Doppelfinanzierungsproblematik der Pflegekosten

Innerhalb eines Kalkulationsjahres sind die Pflegepersonalkosten um rund 1,6 Mrd. Euro gestiegen. Ein Teil des Kostenanstiegs im Bereich der Pflege lässt sich durch die Tarifentwicklung (ca. 430 bis 470 Mio. Euro), die Umsetzung des Pflegestellen-Förderprogramms (ca. 420 Mio. Euro) und die Entwicklung im Bereich der Aufnahmestationen und Ambulanzen (ca. 100 bis 135 Mio. Euro) erklären. Es ist jedoch zu befürchten, dass von den verbleibenden Kostensteigerungen ein Teil durch Verlagerung von Kosten aus dem aG-DRG-Budget in das Pflegebudget verschoben wurde, welches eine Doppelbelastung der GKV bedeuten würde.

Anfang November 2020 wurde zwischen Deutscher Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband ein Kompromiss ausgearbeitet, der die Verlagerungseffekte eingrenzt und die grundsätzliche Frage nach der Abgrenzung des Pflegebudgets angeht: Für 2021 wird das aG-DRG-Systems um 200 Mio. Euro bereinigt. Des Weiteren sieht der Kompromiss eine Schärfung der Abgrenzungsvorgaben für das Pflegebudget auf Basis der Berufsabgrenzung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) vor. Die Abgrenzungsvorgaben sollen bereits für die Vereinbarungen der Pflegebudgets 2020 Anwendung finden. Hierzu wird auf Bundesebene eine Empfehlung für die Verhandlung der Pflegebudgets 2020 geschlossen. Bereits abgeschlossene Pflegebudgetvereinbarungen sind davon nicht berührt. Für den Vereinbarungszeitraum 2021 werden die Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und die Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung erneut angepasst; Empfehlung und Anpassungen sollen möglichst im November 2020 folgen. Darüber hinaus soll in einer gemeinsamen Initiative eine gesetzliche Anpassung des vorläufigen Pflegeentgeltwertes auf einen Betrag von 163,09 Euro ab dem 01.01.2021 vorgeschlagen werden.

1. Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung

2020 waren die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser erstmalig aus den DRG-Fallpauschalen auszugliedern und parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip zu finanzieren. Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben war auf Bundesebene zunächst eine eindeutige bundeseinheitliche Definition der Pflegepersonalkosten bis Ende Januar 2019 zu treffen, die auch für die Vereinbarung der Pflegebudgets vor Ort verbindlich war.

Inhaltlich haben sich die Vertragsparteien im Rahmen der Ausgliederungsvereinbarung eng an den gesetzlichen Vorgaben und der Gesetzesbegründung gehalten. So erfolgte bei der Abgrenzung der Pflegepersonalkosten grundsätzlich eine Orientierung an den Vorgaben der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV). Daneben waren notwendige Vorgaben des Kalkulationshandbuches des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Abgrenzung von Pflegepersonalkosten handlungsleitend für alle Krankenhäuser, um eine möglichst hohe Kongruenz der Bundes- und Ortsebene zu gewährleisten.

Die Geltungsdauer dieser Vereinbarung wurde auf das Jahr 2020 begrenzt.

Die Vertragsparteien sind sich einig, dass auch für das Jahr 2021 Festlegungen auf Bundesebene notwendig sind. Die Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung für den Pflegesatzzeitraum 2021 sowie die Anlagen wurden angepasst und am 04.03.2020 konsentiert.

2. DRG-Grundlagenvereinbarung

In der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung wurde u. a. vereinbart, nach Vorliegen des InEK-Konzeptes zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System Grundsätze zur Weiterentwicklung des Vergütungssystems in einer Grundlagenvereinbarung zu vereinbaren. Die weitestgehend auf diesem Konzept aufbauende Grundlagenvereinbarung legt Grundsätze sowohl für das künftige aG-DRG-System (G-DRG-System ohne Pflegepersonalkosten) als auch für die Finanzierung der Pflegepersonalkosten fest. Es wurde vereinbart, dass die InEK-Kalkulation auch in 2020 auf Basis der Vollkosten (100 %-Ansatz) erfolgt und in einem lernenden System Verbesserungen der Abbildung im aG-DRG-System und bei der Pflegeerlösabbildung schrittweise in einem mehrjährigen Prozess umzusetzen sind.

Zudem wurde die Ausgestaltung des Pflegeerlöskataloges festgelegt, der ab 2020 für die Abzahlung des Pflegebudgets als zusätzliche Spalte im bestehenden DRG-Katalog dargestellt wird. Somit erhält jede DRG eine Bewertungsrelation für „Pflege am Bett je Tag“. Es wird dementsprechend zu jeder DRG einen spezifischen Tagessatz geben; die Abrechnung von Pflegepersonalkosten über Zusatzentgelte ist nicht vorgesehen. Das entspricht dem Modell einer „integralen Vergütung“ und verhindert weitgehend die schwer kalkulierbaren Belastungsverschiebungen zwischen den Krankenkassen.

Darüber hinaus werden im Rahmen dieser Vereinbarung erste Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr 2020 vorgegeben.

3. Benennung zu streichender Prozedurenschlüssel

Mit dem Ziel, mit Einführung des Pflegebudgets den zukünftig verzichtbaren Dokumentationsaufwand von Pflegeleistungen abzuschaffen und hierdurch die Pflege zu entlasten, waren bis Ende Februar 2019 OPS-Kodes zu benennen, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets für das Vergütungssystem nicht mehr benötigt werden.

Um stabile Rahmenbedingungen für die erstmalige Ausgliederung der Pflegpersonalkosten zu gewährleisten, kommt der Verfügbarkeit des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) eine besondere Bedeutung zu. Um eine Belastung des Kalkulationsprozesses und der Kalkulationsergebnisse zu verhindern, hatte das BMG klargestellt, dass der PKMS im Jahr 2020 weiterhin anwendbar ist und im Jahr 2021 nicht weiter zum Einsatz kommen soll.

4. Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung

Wesentliche Inhalte dieser Vereinbarung vom 23.09.2019 sind die Vorgaben zu den für die Ermittlung des Pflegebudgets vorzulegenden Unterlagen sowie die Festlegungen zum Rückzahlungsmechanismus bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung. Im Rahmen einer Ergänzungsvereinbarung, die am 25.11.2019 zwischen den Vertragsparteien abgestimmt werden konnte, wurde neben der Ermittlung des Pflegeentgeltwertes insbesondere auch der Umgang mit den Jahresüberliegern 2019/2020 bei der Ausgleichsberechnung geeint.

Im Rahmen der Umsetzung der Neuregelungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) wurde auf Bundesebene am 24.08.2016 die Vereinbarung gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen (Sachkostenvereinbarung) mit Wirkung für das DRG-System 2017 geschlossen. Ziel ist, die Relativgewichte der einzelnen Fallpauschalen so zu korrigieren, dass Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkosten minimiert werden.

Grundlage dieser Vereinbarung ist ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstelltes Konzept für eine jährliche Analyse und Anpassung der entsprechenden Leistungen. Den Krankenhäusern werden durch die Anpassungen keine finanziellen Mittel entzogen. Diese Maßnahme führt lediglich zu einer Stärkung von DRGs mit hohem Personalkostenanteil (denn nichts anderes ist die Absenkung der Sachkosten).

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich am 24.08.2016 auf die Umsetzung des InEK-Konzeptes verständigt. Für das DRG-System 2017 erfolgen die aus dem vom InEK entwickelten Konzept resultierenden Korrekturen der Bewertungsrelationen anteilig in Höhe von 50 %; für das DRG-System 2018 anteilig in Höhe von 60 %.

Am 07.03.2019 hat das InEK ein Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt. In diesem Konzept waren Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen. Aufgrund dieser Konkretisierung hat die DKG wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehenden Vereinbarung zur Sachkostenabsenkung gekündigt. Da zwischen DKG und GKV-Spitzenverband keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG angerufen.

Die Schiedsstelle bestätigte: Die Ausgestaltung der Ausgliederung der Pflegekosten ist nicht der Sachkostenvereinbarung nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG zuzuordnen, sondern ist Gegenstand der Fallpauschalenvereinbarung und der Kataloge des Jahres 2020, die im Streitfall per BMG-Ersatzvornahme geregelt werden müsse. Die Schiedsstelle hat entschieden, die bisherige Vereinbarung zur „Sachkostenabsenkung“ für ein Jahr (Systemjahr 2020) fortzuschreiben. Lediglich eine Ergänzung wurde aufgenommen: Etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung müssen berücksichtigt werden.

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den gesetzlichen Auftrag erhalten, gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, gezielt abzusenken oder abzustufen. Diese Vorgabe der Absenkung oder Abstufung der entsprechenden Bewertungsrelationen ist bei der Kalkulation der Fallpauschalen zu berücksichtigen. Wenn eine Fallpauschale abgesenkt oder abgestuft wird, erfolgt im Rahmen der Kalkulation eine Umverteilung auf alle übrigen Fallpauschalen. Zudem sind die abgesenkten Fallpauschalen vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sachkostenintensive Leistungen bereits durch die Vereinbarung zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen abgewertet worden sind.

Vor dem Hintergrund der vielseitigen Wechselwirkungen hat sich die GKV darauf verständigt, einen kleinen Katalog an Fallpauschalen zur gezielten Absenkung in die Diskussion einzubringen. Da die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) dieses Instrument gänzlich ablehnte, wurde auf Bitten beider Vertragsparteien am 29.08.2016 die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG anberaumt. Im Rahmen der Schiedsstelle haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, für ausgewählte Fallpauschalen der operativen Leistungsbereiche „Bandscheibenoperationen (I10D-I10H)“ und „Hüftendoprothetik (I47B)“ eine Absenkung vorzunehmen. Die Höhe der Absenkung erfolgte für das DRG-System 2017 und 2018 für die entsprechenden Fallpauschalen analog der Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen, jedoch ausgeweitet auf die gesamten Kostenanteile der Fallpauschalen. Zudem wurde für ausgewählte nicht operative Fallpauschalen im Leistungsbereich „Konservative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen (I68D und I68E)“ eine Abstaffelung der Bewertungsrelationen durchgeführt. Hierbei wurden die Leistungen bei Krankenhäusern, deren Fallzahlen unter dem Median liegen, nicht abgesenkt. Die Leistungen der Krankenhäuser, deren Fallzahlen über dem Median liegen, wurden entsprechend der oben beschriebenen Systematik herabgesetzt. Dadurch entstand eine Abstufung in Abhängigkeit von den erbrachten Fallzahlen. Im DRG-Katalog des Jahres 2017 wurde diese Regelung bereits aufgenommen und ein Median und unterschiedliche Relativgewichte für diese beiden DRGs ausgewiesen.

Aufgrund von Weiterentwicklungen und Umbauten des DRG-Kataloges für das Jahr 2017 haben sich die Vertragsparteien Anfang September 2016 darauf verständigt, dass im Katalog 2017 statt der DRG I47B die DRG I47C abgesenkt wird. Es erfolgte eine entsprechende Anpassung der Anlage 1 der Vereinbarung.

Zur Umsetzung der Regelung zur Abstaffelung der Bewertungsrelationen der DRGs I68D und I68E haben die Vertragsparteien auf Bundesebene am 25.11.2016 eine Ergänzungsvereinbarung abgestimmt. Diese dient der Klarstellung darüber, welches Krankenhaus die abgesenkte bzw. nicht abgesenkte DRG abrechnen kann.

Aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2018 wurde erneut eine Anpassung der Anlagen der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen notwendig. Das InEK hat den Vertragsparteien auf Bundesebene eine Überführung der DRGs auf Basis des G-DRG-Kataloges 2018 zur Verfügung gestellt. In der Anpassungsvereinbarung vom 16.10.2017 wurden diese entsprechend umgesetzt.

Analog wurde aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2019 erneut eine Anpassung der Anlagen der Vereinbarung notwendig und in der Anpassungsvereinbarung vom 20.11.2018 entsprechend umgesetzt.

Mit dem InEK-Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vom 07.03.2019, in dem Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt sind, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen, wurde u. a. auch der Umgang mit der „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ konkretisiert. Die DKG hat daraufhin wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehende Vereinbarung gekündigt. Da sich DKG und GKV-Spitzenverband nicht einigen konnten, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG angerufen. Diese hat entschieden, die bisherige Vereinbarung zur „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ für ein Jahr fortzuschreiben, und lediglich eine Ergänzung aufgenommen, dass etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung berücksichtigt werden müssen.

Mit Vorliegen des aG-DRG-Kataloges Version 2020 wurden hinsichtlich der ausgewiesenen Fallpauschalen erneut Anpassungen der Anlage der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen notwendig und in der Anpassungsvereinbarung vom 25.11.2019 entsprechend umgesetzt.

Für das Systemjahr 2021 sowie die folgenden Jahre wurde eine neue Vereinbarung abgeschlossen. Hierfür gab es die grundsätzliche Verständigung über die Weiterführung der festgelegten Vereinbarungen (lediglich redaktionelle Anpassungen).

In der Version 2020 wurde das Kapitel 10 (Krankheiten des Atmungssystems) in wesentlichen Teilen überarbeitet. Folgende Neuregelungen wurden vereinbart:

  • Neue Definition von Beatmung, die auch nichtinvasive Beatmungsformen berücksichtigt
  • Festlegung einer Definition intensivmedizinischer Versorgung
  • Berücksichtigung beatmungsfreier Intervalle
  • Berücksichtigung der Atemunterstützung mit High-Flow-Nasal-Cannula (HFNC) bei der Berechnung von Beatmungsstunden bis zum Ende des ersten Lebensjahres

Außerdem wurde die DKR 0103 angepasst, da in der aktuellen ICD-10-GM in den Hinweistexten zu der Kodierung des sog. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) alle Verweise auf Sepsis gestrichen wurden.