Ambulante Krankenhausleistungen

Eine Krankenschwester hilft einem männlichen Patienten aufzustehen.

Die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser umfasst eine Vielfalt unterschiedlicher Rechtsformen mit unterschiedlichen Aufgabenstellungen und Vergütungsformen, die nur im historischen Kontext zu verstehen ist. Das Spektrum reicht von der Hochschulambulanz über die Ermächtigung, psychiatrische Institutsambulanzen, Disease-Management-Programme bis zu ambulanten Operationen. Insgesamt nennt das Sozialgesetzbuch (SGB V) mehr als ein Dutzend verschiedene Rechtsformen.

Die ambulanten Operationen (§ 115 b SGB V) verursachen bisher die höchsten Kosten im Rahmen der ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser.

Die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen (§ 116 b SGB V) durch Krankenhäuser wird derzeit durch den Gemeinsamen Bundesausschuss konkretisiert. Die direkte Vergütung der Leistungen durch die Krankenkassen ohne Ausgleich des ambulanten und stationären Budgets entlasten die Krankenhäuser und die Vertragsärzte zu Lasten der Krankenkassen.

Ambulantes Operieren (§ 115 b SGB V)

Seit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) haben Krankenhäuser die Möglichkeit, ambulante Operationen durchzuführen. Ziel dieser gesetzlichen Regelung – so ist der Begründung zu entnehmen – ist die Substitution stationärer Leistungen durch weniger ressourcenverbrauchende ambulante Leistungserbringung. Der Erfolg der gesetzlichen Regelung war zunächst gering. Offensichtlich sahen die Krankenhäuser wenig Veranlassung, gegen die eigene ökonomische Interessenlage höher vergütete stationäre Leistungen durch niedriger vergütete ambulante Leistungen zu ersetzen. Ambulantes Operieren war zwar ein Erfolgsmodell, fand aber fast ausschließlich im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung statt. Im Gesundheitsreformgesetz wurde die Öffnungsoption um "stationsersetzende Leistungen" erweitert und eine Art Beweislastumkehr eingeführt: "In der Vereinbarung sind die ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert zu benennen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann." (§ 115 b Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Die entsprechende Katalogerweiterung konnte in der gemeinsamen Selbstverwaltung erst im Vertrag vom 01.01.2004 umgesetzt werden. Seither verzeichnen die § 115 b-Leistungen ein geradezu explosionsartiges Wachstum mit Steigerungsraten von über 70 % im Jahr 2004 gegenüber 2003. Inwieweit auch die parallele Einführung der DRG-Fallpauschalen für die vollstationären Leistungen ursächlich für den Anstieg war, ist schwer zu entscheiden. Seit der Erweiterung 2004 hat es zunächst keine Fortentwicklung des Kataloges gegeben. Erst zum Jahreswechsel 2011 einigten sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die GKV wieder auf eine Anpassung. Quantitativ bedeutsamste Änderung ist die Aufnahme der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) in den Katalog ambulant durchführbarer Leistungen.
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Hochschulambulanzen (§ 117 SGB V)

Die heutigen Regelungen für Hochschulambulanzen wurden mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1988 eingeführt und bestehen im Kern seit dem 01.01.1989. 1999 erfolgte eine Ergänzung um psychotherapeutische Leistungen. Das Ziel der Regelung war zunächst nicht versorgungspolitisch; vielmehr sollten die Universitätskliniken ihre ureigenen Aufgaben in Forschung und Lehre auch in der ambulanten Versorgung durchführen können. Eine 2003 vorgelegte Studie weist allerdings aus, dass die Hochschulambulanzen tatsächlich in einem Ausmaß ambulante Patienten versorgen, das über den für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang deutlich hinausgeht. Die ambulanten Fachärzte weisen offenbar häufig Patienten in die Spezialambulanzen der Universitäten ein, die einen im Vergleich zum sonstigen Patientenklientel höheren Schwierigkeitsgrad der Versorgung aufweisen; dies wird durch vergleichsweise schwierigere Diagnosen, vermehrte Begleiterkrankungen und höheres Alter belegt. Nur 30 % der von den Fachärzten überwiesenen Patienten hatten einen Bezug zur Forschungseinrichtung bzw. zu den dort durchgeführten Studien.

Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118 SGB V)

Neben den Hochschulambulanzen haben alle psychiatrischen Fachkrankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen einen Anspruch auf Ermächtigung ihrer Institutsambulanzen für die ambulante Versorgung (PIA). Sämtliche fachgebundenen Leistungen (psychiatrische, psychotherapeutische Leistungen, Soziotherapie, psychiatrische häusliche Krankenpflege, Laborleistungen usw.) können durch diese Spezialambulanzen erbracht werden. Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche BUndesvereinigung (KBV) legen in einem Vertrag nach § 118 SGB V die Gruppe der psychischen Krankheiten fest, die wegen der Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung einer ambulanten Behandlung in den Spezialambulanzen der Allgemeinkrankenhäuser bedürfen. Das Krankheitsspektrum der psychiatrischen Fachkrankenhäuser ist nicht vertraglich festgelegt. mehr ...

Sozialpädiatrische Zentren (§ 119 SGB V)

Neben der durch niedergelassene Ärzte und Frühförderstellen erbrachten Grundversorgung von Kindern können gemäß § 119 SGB V sozialpädiatrische Zentren (SPZ), die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss (§ 96 SGB V) zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen. Die Behandlung durch sozialpädiatrische Zentren ist auf diejenigen Kinder auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können. Die Zentren sollen mit den Ärzten und den Frühförderstellen eng zusammenarbeiten.

In diesen ambulanten interdisziplinären Einrichtungen arbeiten Teams, u. a. bestehend aus Ärzten, klinischen Psychologen, Heilpädagogen und Therapeuten (bspw. Ergotherapeuten), zusammen. Kinder mit verschiedensten Erkrankungen und Entwicklungsstörungen im physischen, psychischen und sozialen Bereich werden fachübergreifend in den sozialpädiatrischen Zentren ambulant versorgt. Abhängig vom jeweiligen Schwerpunkt des sozialpädiatrischen Zentrums werden Krankheitsbilder, wie z. B. Koordinationsstörungen, Sprachentwicklungsstörungen, Ernährungsstörungen, psychosomatische Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems und Stoffwechselerkrankungen, behandelt. Neben der fachübergreifenden Zusammenarbeit und Koordination der verschiedenen Tätigkeiten beinhaltet die Behandlung eine kontinuierliche und zum Teil langfristige Betreuung unter Einbeziehung des sozialen Umfelds.

Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§ 115 a SGB V)

Krankenhäuser dürfen Patienten, die zur stationären Behandlung eingewiesen worden sind, auch zur diagnostischen Vorabklärung und zur Nachbehandlung ambulant versorgen. Es gibt hierfür enge zeitliche Grenzen: drei Tage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung und sieben Tage innerhalb von 14 Tagen nach der stationären Behandlung. Die 1992 verabschiedete Regelung diente in Zeiten der tagesgleichen Vergütung der Liegezeitverkürzung. Mit der flächendeckenden Einführung des DRG-Fallpauschalensystems ist die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlungsmöglichkeiten weitgehend mit der Fallpauschale abgegolten. Sie ermöglicht dem Krankenhaus weiterhin Ressourceneinsparungen je Fall durch Verkürzung des vollstationären Krankenhausaufenthaltes.

Teilstationäre Leistungen (§ 39 SGB V)

Die teilstationäre Versorgung ist ein deutsches Spezifikum, das international keine Entsprechung findet. Für zulässig erklärt wurde die teilstationäre Behandlung in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V durch das Gesundheitsreformgesetz. Es wird deutlich, dass hier, ähnlich wie beim ambulanten Operieren sowie bei der vor- und nachstationären Behandlung, den Krankenhäusern die Möglichkeit zur Substitution vollstationärer Leistungen eröffnet werden sollte. Eine Legaldefinition, wodurch sich teilstationäre Fälle einerseits von vollstationären, andererseits von ambulanten Fällen unterscheiden, fehlt bis heute. Ein Blick in die Versorgungswirklichkeit zeigt zwei unterschiedliche Formen:

  1. Sequentielle Mehrtagesfälle, bei denen der Patient nicht durchgängig 24 Stunden im Krankenhaus ist. Dies sind vor allem die geriatrischen Tageskliniken, bei denen der Patient die Nächte zu Hause verbringt. Außerdem gibt es Schlaflabore, bei denen der Patient tagsüber nicht im Krankenhaus verweilt.
  2. Eintagesfälle, die sich in der Regel als Teil einer „Intervallbehandlung“ wiederholen. Typisch sind die Chemotherapie und die Dialyse.

Teilstationäre Leistungen sind ambulante Leistungen – auch wenn die Bezeichnung etwas anderes suggeriert. Die Einführung des Rechtskonstruktes "teilstationäre Versorgung" in den § 39 SGB V war eine legislative Finesse, die den Krankenhäusern ambulante Leistungen ermöglichen sollte, ohne das KV-Monopol grundsätzlich in Frage zu stellen. Wahrscheinlich kann die zwitterhafte, rechtlich völlig unscharfe Fallgruppe künftig sehr gut in tagesstationäre Fälle einerseits und ambulante fachärztliche Versorgung andererseits sowie in eine Sonderreglung für geriatrische Tageskliniken aufgelöst werden.

Hochspezialisierte Leistungen (§ 116 b Abs. 2 - 4 SGB V)

Eine weitere Form der Öffnung des Krankenhauses für ambulante Leistungen stellt der § 116 b SGB V dar. Er ermöglichte zunächst den Krankenkassen, mit den Krankenhäusern gesonderte Verträge über die Erbringung hochspezialisierter Leistungen sowie zur Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen zu schließen. Ziel der Regelung war die Nutzung der Erfahrung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung. "Modern" war die Regelung des § 116 b SGB V auch, weil sie einen Abschied von den Kollektivvertragssystemen bedeutete: Vertragspartner waren nun das einzelne Krankenhaus und die einzelne Kasse. Es gab weder einen Zwang zum gemeinsamen und einheitlichen Handeln auf Kassenseite, noch gab es Vorgaben von den Verbänden auf Landesebene.

Die praktische Bedeutung des § 116 b SGB V war jedoch zunächst gering. Bundesweit existierten zwei Jahre nach der Einführung nur ein paar Dutzend Verträge. Die Ursachen für die zurückhaltende Nutzung des § 116 b SGB V zur Entwicklung von Versorgungsangeboten war vor allem die mangelnde Refinanzierung. Die Kassen bezahlten bereits im Rahmen des Sicherstellungsauftrags eine Gesamthonorierung mit befreiender Wirkung an die kassenärztlichen Vereinigungen.

In der Konsequenz hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 01.04.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ein Zulassungsverfahren etabliert, das den Ländern im Rahmen der Krankenhausplanung die Entscheidungskompetenz für die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen überträgt. Ein Krankenhaus ist zur ambulanten Behandlung nach den im Katalog gemäß § 116 b Abs. 3 und 4 SGB V genannten Leistungen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung dazu bestimmt worden ist. In der Regel prüfen die Planungsbehörden lediglich, inwieweit die Antrag stellenden Krankenhäuser die Voraussetzungen laut G-BA-Richtlinie erfüllen. Die vertragsärztliche Versorgungssituation ist bei der Bestimmung von Krankenhäusern zu berücksichtigen. Eine Bedarfsprüfung im eigentlichen Sinne findet jedoch nicht statt. Infolgedessen werden zahlreiche Genehmigungsbescheide der Planungsbehörden von niedergelassenen Ärzten beklagt.

Pseudostationäre Versorgung (Stundenfälle)

Anders als bisweilen vermutet ist der Tatbestand eines vollstationären Krankenhausfalles nicht an eine Übernachtung gebunden. Eine Verweildaueranalyse auf Basis der 21er Daten zeigt, dass es im Jahr 2009 rund 320.000 GKV-Fälle gibt, bei denen Aufnahme- und Entlassungstag identisch sind, dies sich jedoch weder durch Tod nach Aufnahme noch durch Verlegung in ein anderes Krankenhaus erklären lässt. Diese Versorgungsform, bei der innerhalb des stationären Budgets offenbar Patienten morgens aufgenommen und nachmittags entlassen werden, können als "pseudostationär" bezeichnet werden. Inwieweit solche Fälle im beiderseitigen Einverständnis von Krankenhäusern und Krankenkassen abgerechnet worden sind, ist schwer ermittelbar. Unzweifelhaft ist, dass bis in die jüngste Zeit ein Großteil der ambulanten Operationen im stationären Budget durchgeführt wurde. Ob es sich bei der pseudostationären Versorgung um eine Art illegale Öffnung der Krankenhäuser handelt oder ob in all diesen Fällen "die Mittel eines Krankenhauses" vonnöten waren (§ 39 für stationäre Versorgung wäre dann eine legitime Rechtsgrundlage), ist nicht geklärt.

Notfallambulanzen (§ 75 Abs. 1 SGB V)

Krankenhäuser sind ein zentraler Anlaufpunkt für Patienten in Notfallsituationen. Gleichwohl ordnet das deutsche Gesundheitsrecht die Notfallversorgung dem Sicherstellungsauftrag der KVen zu. Ambulante Notfallbehandlung durch Krankenhäuser gilt als vertragsärztliche Leistung, wenn kein Vertragsarzt für die unmittelbare Behandlung des Patienten verfügbar ist. Der ambulante ärztliche Notfalldienst ist für Patienten bestimmt, die wegen akuter Erkrankungen außerhalb der regulären Sprechstunde dringend einen Arzt brauchen. Dies ist zu sprechstundenfreien Zeiten vorgesehen.