Fokus: Krankenhausabrechnungen

Jede zweite geprüfte Krankenhausabrechnung ist fehlerhaft. Das zeigen neueste Auswertungen der Krankenkassen für 2017. Als Folge mussten Krankenhäuser insgesamt 2,8 Mrd. Euro an Krankenkassen zurückzahlen. Um die Abrechnungsqualität zu erhöhen, hat der GKV-Spitzenverband konkrete Änderungen in einem Argumentationspapier zusammengetragen.

Krankenschwestern und Pfleger schieben ein Bett mit einem Notfallpatienten über den Klinikflur

Etwa ein Drittel aller GKV-Ausgaben fließt in die akutstationäre Versorgung der GKV-Versicherten in Krankenhäusern. 2017 waren das ca. 75 Mrd. Euro. Angesichts dieser Summe wird die gesetzliche Verpflichtung für Krankenkassen, die Krankenhausabrechnungen zu prüfen, schnell nachvollziehbar. Wie notwendig diese Regelung ist, zeigen auch aktuelle Auswertungen der Krankenkassen für 2017: Jede zweite geprüfte Rechnung (mehr als 56 Prozent) war fehlerhaft. Als Folge mussten Krankenhäuser insgesamt 2,8 Mrd. Euro an Krankenkassen zurückzahlen.

Bei den Krankenkassen erfolgt das Überprüfen der auf elektronischem Wege eingehenden Krankenhausrechnungen zunächst in einem automatisierten Prozess anhand formaler Prüfschritte. Treten Auffälligkeiten oder Ungereimtheiten auf, prüft die Krankenkasse tiefer. Für diese Prüfung haben sich der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf ein bundesweit gültiges Verfahren verständigt. Seit 2015 umfasst die Prüfung von auffälligen Klinikrechnungen zwei Prüfformen: ein sogenanntes Vorverfahren und die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Beim Vorverfahren versuchen Krankenkassen und Krankenhäuser, alle offenen Fragen direkt zu klären. Falldialoge sollen dabei den Aufwand auf beiden Seiten klein halten und aufwendigere MDK-Prüfungen vermeiden. Können beim Vorverfahren Zweifel am Rechnungsinhalt nicht ausgeräumt werden, schaltet die Kasse den MDK ein. Der MDK prüft bei der Rechnung zum einen, ob die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung vorlagen. Zum anderen schaut er aber auch auf Art und den Umfang der erbrachten Leistung sowie auf Auffälligkeiten der abgerechneten Leistungen. Reichen die Informationen aus der eigentlichen Rechnung nicht aus, können die MDK-Gutachter Unterlagen der Kliniken anfordern oder direkt im Krankenhaus recherchieren.

Bestätigt das MDK-Gutachten die Angaben des Krankenhauses und der Rechnungsbetrag wird nicht gemindert, muss die Krankenkasse zusätzlich zum Rechnungsbetrag eine vom Gesetzgeber festgelegte Aufwandspauschale von 300 Euro zahlen. Attestiert das Gutachten jedoch, dass der Rechnungsbetrag zu hoch ist oder andere Angaben in der Rechnung nicht stimmen, muss das Krankenhaus lediglich die Rechnung korrigieren. Eine analoge Aufwandspauschale oder Sanktion für eine fehlerhafte Rechnung eines Krankenhauses fällt nicht an.

Trotzdem beklagen etliche Krankenhäuser und einige Politiker hohe Prüfquoten der Krankenkassen. Nach Einschätzungen des GKV-Spitzenverbandes beschränkt sich die bisherige Diskussion um aufwendige Prüfungen von Krankenhausrechnungen zu oft auf Symptome. Mit einem aktuellen Argumentationspapier will der Verband nun an die Ursachen ran: die Qualität der gestellten Rechnung. Ausmaß und Umfang von Prüfungen hängen eng mit der Rechnungsgüte zusammen. Je häufiger Rechnungen fehlerhaft sind, desto mehr Aufwand entsteht – für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Der GKV-Spitzenverband schlägt in seinem Argumentationspapier konkrete Änderungen vor, um die Abrechnungsqualität zu erhöhen.

  1. Der GKV-Spitzenverband regt ein Modellverfahren an. Mit seiner Hilfe sollen Instrumente entwickelt werden, um zwischen falsch und korrekt abrechnenden Krankenhäusern klar zu unterscheiden. Zugleich soll im Rahmen des Modellverfahrens die tatsächliche Abrechnungsgüte anhand von Abstufungskategorien festgestellt werden. Basis dafür wären Daten und Erkenntnisse aus den Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen.
  2. Es bedarf gesetzlicher Regelungen, um Falschabrechner zu sanktionieren. Bisher zieht eine fehlerhafte Rechnungsstellung keine Konsequenzen für das Krankenhaus nach sich.
  3. Eine Rechnung muss verbindlich gestellt werden und darf nicht den Charakter einer Momentaufnahme der in der Patientenakte verfügbaren Informationen haben. Der richtige Zeitpunkt für Krankenhäuser eine Rechnung zu stellen, ist dann gegeben, wenn der Behandlungsfall abgeschlossen ist und die für die Abrechnung relevanten Aspekte dokumentiert sind. Heute kodieren Krankenhäuser teils beliebig oft ihre Rechnung nach – dies ist künftig auszuschließen.
  4. Manche Leistungen im Krankenhaus werden anhand von sogenannten Komplexkodes abgerechnet. In ihnen sind bestimmte Strukturmerkmale enthalten, die das Krankenhaus erfüllen muss. Um den Prüfaufwand bei Komplexkodes zu reduzieren, schlägt der GKV-Spitzenverband eine gesetzliche Klarstellung vor: Das Überprüfen der Strukturmerkmale wie z. B. die Anzahl und die Qualifikation beim Personal soll vorab für das Krankenhaus geklärt werden und nicht zwingend bei jedem einzelnen zu überprüfenden Fall.

Dokumente und Links

Presse-Abo

Melden Sie sich an und erhalten Sie unsere Pressemitteilungen regelmäßig per E-Mail.