Fokus: Krankenhausabrechnungen

Die Krankenkassen prüfen im Schnitt 17 Prozent aller Krankenhausrechnungen und filtern fehlerhafte heraus. Mit dem MDK-Reformgesetz will der Gesetzgeber die Prüfquote der Krankenkassen ab 2020 auf maximal zehn Prozent pro Krankenhaus und je Krankenkasse begrenzen. Dadurch gehen der Solidargemeinschaft mindestens 1,2 Mrd. Euro verloren.

Bisher gelingt es Krankenkassen durch die Prüfungen von Abrechnungen der Krankenhäuser falsche Rechnungen herauszufiltern und jährlich rd. 2,8 Mrd. Euro ins System zurückzuholen. Werden jedoch die Pläne des Gesetzgebers im MDK-Reformgesetz umgesetzt, wird das nicht mehr möglich sein. Durch eine vorgegebene Prüfquote dürfen Krankenkassen nicht mehr im gleichen Umfang wie bisher Rechnungen prüfen; an dieser Stelle droht ein hoher Verlust für die Solidargemeinschaft von mindestens 1,2 Mrd. Euro für 2020. Andere Vorschläge aus dem MDK-Reformgesetz bei den Krankenhausabrechnungen unterstützt der GKV-Spitzenverband hingegen klar und deutlich.

Bisher prüfen Krankenkassen im Durchschnitt 17,1 Prozent aller Rechnungen intensiver und filtern fehlerhafte heraus. Im MDK-Reformgesetz will der Gesetzgeber die Prüfquote der Krankenkassen nun für 2020 ohne Not auf maximal zehn Prozent pro Krankenhaus und je Krankenkasse begrenzen. Aus Sicht der GKV ein doppeltes Problem: Zum einen handelt es sich um einen Perspektivwechsel. Vom Durchschnitt aller Kassen geht der Gesetzgeber nun auf einen Maximalwert für jedes Krankenhaus, von dem nicht abgewichen werden darf. Das sorgt nicht dafür, dass Krankenhäuser besser abrechnen, sondern nur, dass Falschabrechner seltener entdeckt werden. Zum anderen geht mit einer geringeren Prüfquote ein finanzieller Verlust für die Solidargemeinschaft einher. Konnten die Krankenkassen bei einer durchschnittlichen Prüfquote von 17,1 Prozent bisher 2,8 Mrd. Euro an falsch gezahlten Geldern zurückholen, werden es bei einer begrenzten Prüfquote von zehn Prozent 2020 höchstens 1,6 Mrd. Euro sein. Das sind massive Mehrkosten für den GKV-Beitragszahler.

Für den GKV-Spitzenverband ist dieser Wechsel des Gesetzgebers bei der Prüfquote nicht nachvollziehbar, denn er ignoriert an dieser Stelle Erfahrungswerte aus der jahrelangen Prüfpraxis der Krankenkassen und schützt gerade jene Krankenhäuser die falsch abrechnen. Wenn man mit vorgegebenen Prüfquoten agieren will, müssen diese eine entsprechende Höhe haben um zu wirken. Deshalb schlägt der GKV-Spitzenverband vor:

  • Prüfquote für 2020: quartalsbezogene Prüfungen von Krankenhausrechnungen bis zu 17,1 Prozent
  • Wirken die im Gesetz vorgesehenen Anreize wie z. B. Sanktionen für falschabrechnende Krankenhäuser, kann die Prüfquote ab 2021 um fünf Prozent sinken. Es würden sich – bleibt man in der Logik des Gesetzgebers, der drei Gruppen definiert – folgende Prüfquoten ergeben:
    • 7,1 Prozent im Quartal für Krankenhäuser, deren Anteil korrekter Rechnungen bei gleich oder über 60 Prozent liegt
    • 12,1 Prozent im Quartal für Krankenhäuser, deren Anteil korrekter Rechnungen bei gleich oder größer als 40 Prozent liegt
    • keine Begrenzung bei Krankenhäusern, deren Anteil korrekter Rechnungen unter 40 Prozent liegt
  • Prüfquote ab 2022 und folgende Jahre: Für Krankenhäuser, die mehrheitlich korrekt abrechnen (≥ 60 Prozent sowie ≥ 40 Prozent), wird eine Prüfquote errechnet; keine Begrenzung für jene Häuser, deren Anteil korrekter Rechnungen kleiner als 40 Prozent ist.

Andere Vorschläge des Gesetzgebers im MDK-Reformgesetz bei einer Neuaufstellung des Rechnungsmanagements unterstützt der GKV-Spitzenverband hingegen ganz deutlich. Richtig ist es, dass Krankenhäuser ihre Rechnungen künftig verbindlich stellen müssen; ein Nachreichen von Daten, um die Rechnung zu ergänzen, wird nicht mehr möglich sein. Auch die vom Gesetzgeber geforderter Datentransparenz wird aus Sicht der GKV helfen, klar zu trennen zwischen jenen Krankenhäusern, die korrekt abrechnen, und jenen, die das nicht tun.

Andere Punkte, die der Gesetzgeber vorschlägt, unterstützt die GKV im Kern, regt jedoch eine bessere praktische Umsetzung an, damit diese guten Ansätze auch tatsächlich Wirkung entfalten. Dazu zählen: Sanktionen für Krankenhäuser bei schlechter Abrechnungsgüte, ein erweiterter Katalog zum ambulanten Operieren und das Vorlagern von Strukturprüfungen, um die eigentliche Überprüfung der einzelnen Rechnung zu entschlacken.

Bereits im Mai 2019 hatte der GKV-Spitzenverband selbst Vorschläge unterbreitet, um das Rechnungsmanagement zu verbessern und die Abrechnungsqualität zu erhöhen. Einige der Vorschläge und Ideen sind nah an den vom Gesetzgeber vorgeschlagenen Regelungen im MDK-Reformgesetz.

Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbandes: Ursachen für Falschabrechnungen angehen

Etwa ein Drittel aller GKV-Ausgaben fließt in die akutstationäre Versorgung der GKV-Versicherten in Krankenhäusern. 2017 waren das ca. 75 Mrd. Euro. Angesichts dieser Summe wird die gesetzliche Verpflichtung für Krankenkassen, die Krankenhausabrechnungen zu prüfen, schnell nachvollziehbar. Trotzdem beklagen etliche Krankenhäuser und einige Politiker hohe Prüfquoten der Krankenkassen. Nach Einschätzungen des GKV-Spitzenverbandes beschränkt sich die bisherige Diskussion um aufwendige Prüfungen von Krankenhausrechnungen zu oft auf Symptome. Mit einem Argumentationspapier von Anfang Mai 2019 will der Verband nun an die Ursachen ran: die Qualität der gestellten Rechnung. Ausmaß und Umfang von Prüfungen hängen eng mit der Rechnungsgüte zusammen. Je häufiger Rechnungen fehlerhaft sind, desto mehr Aufwand entsteht – für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Der GKV-Spitzenverband schlägt in seinem Argumentationspapier konkrete Änderungen vor, um die Abrechnungsqualität zu erhöhen.

  1. Der GKV-Spitzenverband regt ein Modellverfahren an. Mit seiner Hilfe sollen Instrumente entwickelt werden, um zwischen falsch und korrekt abrechnenden Krankenhäusern klar zu unterscheiden. Zugleich soll im Rahmen des Modellverfahrens die tatsächliche Abrechnungsgüte anhand von Abstufungskategorien festgestellt werden. Basis dafür wären Daten und Erkenntnisse aus den Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen.
  2. Es bedarf gesetzlicher Regelungen, um Falschabrechner zu sanktionieren. Bisher zieht eine fehlerhafte Rechnungsstellung keine Konsequenzen für das Krankenhaus nach sich.
  3. Eine Rechnung muss verbindlich gestellt werden und darf nicht den Charakter einer Momentaufnahme der in der Patientenakte verfügbaren Informationen haben. Der richtige Zeitpunkt für Krankenhäuser eine Rechnung zu stellen, ist dann gegeben, wenn der Behandlungsfall abgeschlossen ist und die für die Abrechnung relevanten Aspekte dokumentiert sind. Heute kodieren Krankenhäuser teils beliebig oft ihre Rechnung nach – dies ist künftig auszuschließen.
  4. Manche Leistungen im Krankenhaus werden anhand von sogenannten Komplexkodes abgerechnet. In ihnen sind bestimmte Strukturmerkmale enthalten, die das Krankenhaus erfüllen muss. Um den Prüfaufwand bei Komplexkodes zu reduzieren, schlägt der GKV-Spitzenverband eine gesetzliche Klarstellung vor: Das Überprüfen der Strukturmerkmale wie z. B. die Anzahl und die Qualifikation beim Personal soll vorab für das Krankenhaus geklärt werden und nicht zwingend bei jedem einzelnen zu überprüfenden Fall.

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